蚂蚁重伤诊疗规范标准版.docx

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1、蚂蚁重伤诊疗规范蚂蚁(Ant)是一种常见的昆虫，隶属于昆虫纲，膜翅目，蚁科。是地球上分布最广泛、种类和数量最多的社会性昆虫，蚂蚁在全世界达16000种以上，我国约有2000多种，常见的有600多种。生活中常见的有工蚁、小黄家蚁、剑额臭家蚁、伊氏臭蚁、大头蚁、黑蚁及火蚁等。蚂蚁常在路边、草丛、墙角及墙缝中筑巢。在我国南方省份蚂蚁物种较丰富，而北方及西北干旱地区等省份物种较少。根据蚂蚁种类的不同，毒液成分及含量表现出复杂、多样，但主要含有多肽及蛋白质、生物碱、蚁酸及生物胺等有毒物质。据不完全统计，随着地球变暖及人类活动的增加，全球每年被蚂蚁皙伤后就诊的人数达数百万，轻者引起局部肿痛，重者可引起过敏

2、性休克，甚至个别病情严重者可引起死亡等。为更好地指导蚂蚁皙伤患者的诊疗工作，提高救治水平及减少死亡，保障医疗质量和安全，制定本规范。流行病学蚂蚁广泛分布于全世界，主要分布于热带及亚热带地区，在我国分布范围也甚广，全国各地都有，但主要分布在海南、广西、云南、广东及福建等地区，在我国蚂蚁暂伤主要集中在每年的4-10月份，白天及傍晚均可发生，常见于户外劳作或纳凉时，个别也发生在家中。据不完全统计,被蚂蚁皙伤后约15%会产生局部严重反应，2%会产生严重系统性反应，普通蚂蚁皙伤后，症状轻，预后良好，但是火蚁暂伤后病情较重，极个别可引起死亡等。二、发病机制通常蚂蚁以大巍咬住人的皮肤，用其皙针将毒囊中大量的

3、毒液注入皮肤，致使人体发生中毒和（或）过敏反应。蚂蚁毒液是复杂的生物毒性化学混合物，其主要活性包括溶细胞性、溶血性、过敏性、麻痹性及促炎性等，毒液中多肽及蛋白质类毒素主要起细胞毒性、神经毒性及过敏反应，线性肽具有细胞溶解和溶血作用，神经毒性肽主要作用于离子通道，阻断突触传递而引起弛缓性麻痹，导致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭等，多肽是主要的过敏原，引发IgE介导的速发型过敏反应，磷脂酶作为主要蛋白质毒素之一能引起神经毒性、血小板活化、过敏反应、溶血和组织损伤；毒性生物碱会促使肥大细胞释放组胺和血管活性胺类物质，引起溶血及细胞、组织坏死，火蚁毒液含有大量的疏水性哌唳类生物碱，

4、短时间内对人体产生强烈的作用，引起烧灼感、水肿、脓疱、溶血及坏死等；蚁酸具有强烈的细胞毒作用，使细胞内外渗透压失衡，导致细胞溶解破裂；过多的生物胺使全身毛细血管扩张、血管容积增大、血管通透性增加，使有效循环血量锐减，引起头晕、恶心、心悸、血压下降等。目前国内外对蚂蚁致病机制研究的不充分，尚未完全阐明其具体机制，总之，蚂蚁皙伤后的中毒效应是多种毒素共同作用的结果，不同种类蚂蚁引起的中毒机制也不同。三、临床表现（-）局部症状。1 .风团和红晕：大多数被蚂蚁皙伤的患者在伤处皮肤迅速出现瘙痒、疼痛、红肿及风团样皮疹，一处或多处皙伤处可见针尖样皮损。2 .水疱或脓疱：最初24小时内，皙伤处或其周边可形成

5、水疱或脓疱（见图1）,在24小时左右达到最大，可持续1周或更长时间，若未规范处理可继发创面感染。3 .大面积局部反应：部分患者蚂蚁黄伤部位周围皮肤可出现大面积红斑，肿胀明显，伴发大片水疱或脓疱。图1水疱或脓疱（二）全身症状。大多数可在蛰伤后数分钟发生，轻者可表现为全身瘙痒，风团样皮疹（见图2）或皮下散在性和弥漫性红斑。重者出现头晕、乏力、烦躁不安、一过性昏迷及抽搐等脑缺氧和脑水肿表现。少数严重病例可合并致死性心律失常，危及生命。图2风团样皮疹（三）过敏性休克。多猝然发生，表现为蚂蚁皙伤后迅速起病，常在短时间内发生严重反应，部分患者迟发性出现。过敏性休克的主要特点如下：1 .有休克表现，即收缩压

6、V90mmHg,平均动脉压V65mmHg,或自基线下降N30%,患者有出现意识障碍，轻则意识模糊，重则昏迷。2 .休克出现之前或同时，常伴随过敏相关的症状。皮肤黏膜表现：如皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的尊麻疹和（或）血管神经性水肿等。呼吸道阻塞症状：有胸闷、憋气、发名甘、喉头堵塞感、气急等表现，以致因窒息而死亡。循环衰竭表现：先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，然后发展为肢冷、发名甘、血压迅速下降，乃至测不到血压，脉搏消失，最终导致心脏停搏。（四）并发症。1 .软组织感染：皙伤后未及时清洗消毒伤口或无菌性水疱破溃后未及时规范处理，伤口可继发周围软组织感染，表现为伤口周围软组织红肿或形成脓肿，皮温高

7、可合并畏寒、发热及疼痛等全身症状。2 .急性浅表淋巴管炎：可表现为蚂蚁皙伤处临近淋巴结肿胀、触痛，伤口同侧肢体索条状红线、硬且触痛，可伴畏寒、发热等全身症状。3 .喉头水肿：出现咽痛、声嘶、喘鸣、呼吸困难等，甚至发生窒息。4,心律失常：可出现阵发性室上性心动过速、心房扑动及尖端扭转型室性心动过速等各种心律失常。四、实验室及其他检查目前无特异性辅助检查。（一）血常规：白细胞计数、中性粒细胞百分比可升高。（二）肾功能：尿素氮（BUN）,肌酎（Cr）等可升高。（三）肝功能：天冬氨酸氨基转移酶（AST）丙氨酸氨基转移酶（A1T）等可轻度升高。（四）心肌酶谱：肌酸激酶（CK）乳酸脱氢酶（1DH）.羟丁酸

8、脱氢酶（HBDH）等可升高。（五）凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）纤维蛋白原（FIB）等可有轻微异常。（六）电解质：低钾、低钠等。（七）心电图：可出现阵发性室上性心动过速、心房扑动及尖端扭转型室性心动过速等各种心律失常。（八）彩超：若局部感染处形成脓肿，在彩超下可见混杂低回声团块。五、诊断主要依据蚂蚁皙伤史和临床表现进行诊断。（一）有明确的蚂蚁皙伤史：易诊断，但个别因天黑等其他原因不能明确蚂蚁皙伤史也不能排除。（二）典型的局部症状和全身表现被皙伤部位（一处或多处）有瘙痒、疼痛、红肿、皮疹及水疱等局部症状，皙伤处可见针尖样皮损，部分患者表现为全

9、身过敏反应，少数患者可发生严重的过敏性休克。六、鉴别诊断（一）毒蛇咬伤（血液毒素类）：咬伤处有牙痕14个点，典型病例有两点大而深的牙痕，被咬部位疼痛，或局部麻木，伤肢肿胀，第23天时最为严重，其周围可出现血疱、水疱及瘀斑等，严重者出现皮下及内脏出血。该病肿胀及疼痛明显，常伴有血小板明显下降及凝血功能明显异常。治疗原则是迅速破坏和清除局部毒液，减缓毒液吸收，早期足量使用抗蛇毒血清。（二）螟蚣皙伤：伤口为一对小出血点，局部疼痛、红肿，伴有眩晕、恶心、呕吐、发热、心悸、清妄、昏迷等，一般无水疱，常无瘙痒，以伤口疼痛为主要特征，可与蚂蚁强伤鉴别。治疗原则是迅速清除局部毒素，止痛消肿，抗过敏治疗及预防破

10、伤风。（三）隐翅虫皮炎：由于皮肤接触隐翅虫毒液所引起的急性炎症反应，皮损常发生在暴露部位，表现为在接触部位出现条状、片状或点簇状水肿性红斑，伴有烧灼疼痛感，其上逐渐出现密集的丘疹、水疱或脓疱，可继发表皮坏死、糜烂及结痂等，12周脱痂愈合，留下暂时性色素沉着，根据隐翅虫接触史及皮损情况可与蚂蚁皙伤鉴别。治疗以局部创面弱碱性液清洗，镇痛，止痒，抗感染及抗过敏治疗为主。七、治疗目前国内还没有特异性的抗毒血清。（-）治疗原则。立即脱离蚂蚁皙伤环境；迅速评估病情，尽早识别过敏性休克、发现威胁患者生命的各种危象；积极抗过敏、抗休克及对症治疗；注意观察并进行及时有效的器官功能支持。（二）抗过敏、抗休克治疗。

11、发生危及生命的严重过敏如过敏性休克时，应立即展开抢救。肾上腺素是治疗严重过敏的首选药物，按0.01mgkg体重给药，成人单次剂量0.3-0.5mg,14岁以下儿童单次最大剂量0.3mgo与手臂的皮下注射或肌内注射相比，前外侧大腿肌内注射起效更快。如症状控制不佳，可能需要多次重复给药;抢救过敏性休克时，应常规仰卧位、下肢抬高、松衣扣、保持呼吸道畅通、吸氧及液体复苏等；H1受体拮抗剂、短效82受体激动剂、糖皮质激素可作为严重过敏救治的二线药物使用，如支气管痉挛、呼吸困难者，可吸入短效82受体激动剂；去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物可酌情使用；严密监测生命体征；发生呼吸心跳骤停时立即行心肺复苏等。

12、轻者口服氯雷他定、西替利嗪等抗组胺药物或肌注苯海拉明等。（三）局部治疗。1 .局部以弱碱性液冲洗，可使用1%软皂溶液、肥皂水、2.5%2.8%氨水或5%碳酸氢钠溶液（或碳酸氢钠注射液）冲洗。2 .皙伤局部可冷敷，减轻疼痛和肿胀。3 .局部使用含糖皮质激素的药膏，如醋酸氟轻松乳膏、复方醋酸地塞米松乳膏、糠酸莫米松乳膏等；也可用炉甘石洗剂、百部酊等。4 .被强伤后应尽量避免将水疱弄破，防止伤口继发感染，伤口予以消毒包扎。5 .大面积局部反应给予抗过敏处理，也可加用清热燥湿、泻火解毒类中药内服外用。（四）并发症治疗。1 .软组织感染和急性浅表淋巴管炎：出现软组织感染或浅表淋巴管炎应规范抗感染处理，软

13、组织感染出现脓肿可切开引流。2 .喉头水肿:面罩吸氧，应用肾上腺素、糖皮质激素，尽早气管插管，必要时行环甲膜穿刺。咽喉部喷雾0.1%肾上腺素，雾化吸入糖皮质激素，足量糖皮质激素静脉注射，使水肿尽快消除。严重喉阻塞者，发现后立即气管切开。3 .心律失常:针对不同类型的心律失常，注意寻找诱发心律失常的原因，选用针对性抗心律失常药物及其他治疗，积极改善心律失常。如阵发性室上性心动过速首选腺昔或维拉帕米；心房扑动可用B受体阻滞剂；尖端扭转型室性心动过速静脉注射镁盐等；伴有中、重度缺钾者，为了改善心律失常，应积极给予补钾治疗等。（五）预防破伤风。蚂蚁皙伤伤口属于污染伤口，有感染破伤风风险，应根据非新生儿

14、破伤风诊疗规范（2019年版）中附件1外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南进行正确的破伤风预防。（六）心理干预。蚂蚁强伤患者出现焦虑、恐惧等心理，及时干预，可通过介绍蚂蚁皙伤相关知识，提高患者对蚂蚁皙伤的正确认识，使患者从心理上消除对蚂蚁皙伤的顾虑，缓解焦虑情绪，早日康复。八、预防（一）积极开展爱国卫生运动，清理垃圾以及杂草等，大力开展杀灭有害蚂蚁行动。（-）在多蚂蚁地区劳动或户外活动时，要加强个人防护，穿长袖上衣、长裤、袜子及高筒水鞋等，防止被蚂蚁皙伤。（三）随身携带类固醇类外用药物，如不慎被叮皙要及时冲洗伤口后涂抹患处，若出现全身过敏反应需及时就医。（四）要充分利用多媒体，广泛宣传蚂蚁皙伤防控知识和救治办法，提高群众防范意识和科学防控水平，尤其是红火蚁皙伤危害较大要引起高度重视。