膀胱恶性肿瘤泌尿外科护理查房及病例讨论记录.docx
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1、泌尿外科护理查房及病例讨论记录时间月 日地点主持人主查人类型EI业务查房口管理查房教学查房口疑难病例讨论死亡病例讨论培训对象 NO N1N20N3 SN4题目一例疑难病例讨论患者基本 信息姓名:李XX 性别:男 年龄:77岁岁 床号:53床 住院号:诊断:膀胱恶性肿瘤主要内容(一)病史汇报:患者因血尿9+月,加重3天门诊以血尿于03月10日, 08:47收入我科,患者于拐杖步入我科,入院生命体征T: 36. 3、P:77次/分, R: 19次/分,BP:155/87mmHg,随即指尖血糖:5. 6mmolL.入院后给予保留尿 管及持续膀胱冲洗,抗感染,止血等对症支持治疗。既往史:既往身体健康,
2、 有“高血压病4+年(规律服用非洛地平片)”否认糖尿病史等疾病史,否认肝 炎、结核等传染病,预防接种史随当地进行,10+年前有前列腺增生电切手术史, 3+年前有“左下肢胫骨骨折内固定手术史,2+年前有白内障手术史,否认外伤 史,否认输血及血制品史,否认药物及食物过敏史。03月10日尿液分析尿沉 渣定量白细胞酯酶(干)2+,尿潜血(干)3+,蛋白质(干)2+,胆红素(干) 1 + ,尿胆原(干)2+,白细胞计数(沉渣)149. 60ul,白细胞计数(镜检) 16. 68/HP,红细胞计数(沉渣)2368. 30ul,红细胞计数(镜检)264. 31/HP, 上皮细胞(沉渣)32. 6ul0 03
3、月11日静脉血液分析血红蛋白测定106gL,红 细胞计数3. 36X1012/L,红细胞压积33.0%,淋巴细胞百分率19. 8%,单核细 胞百分率10. 9%, 03月11日血型鉴定ABO血型B型,Rh血型鉴定阳性,03 月11日未分组总蛋白59. 60gL,白蛋白37. Ig/L。余艾丙梅、前列腺特异性 抗原、凝血常规等均未见明显异常03月14日行膀胱镜检查+活检术03月18 日膀胱镜检查病理活检示:<膀胱>清润性尿路上皮癌。盆腔增强CT:膀 胱内不规则片团状稍高密度影。泌尿系超声:双肾尿酸盐结晶膀胱前壁实性占 位前列腺增大伴钙化灶排尿后膀胱残余尿约75ml。03月23日全麻下
4、行腹腔 镜下膀胱根治性切除术:患者保留颈静脉置管固定妥善,保留胃管固定通畅, 引流出少许胃内容物,保留回肠代膀胱接尿管固定妥善,引流出淡黄色尿液, 造屡黏膜皮肤红润,无充血水肿,术区敷料清洁干燥,保留血浆管固定通畅引流 出少许血性液体,术后病检:膀胱及前列腺;高级别浸润性乳头状尿路上皮 癌,侵及黏膜固有层,可见原位癌,残端未见癌累及。03月25日拔除胃管03 月28日拔除颈静脉置管03月30日拔除血浆管04月04日出院。(二)床旁查房:对病人称呼合理,表现尊重,解释即将进行的检查;问病史 有逻辑性及系统性;根据专科特点及患者所处的临床阶段有针对性地查体,注 意隐私保护,检查前后洗手;健康宣教和
5、回答患者问题合理,态度亲切自然,语言通俗易懂)(三)结合病史及床旁查体,提出护理诊断(问题):1、膀胱根治性切除术需 要常规肠道准备吗? 2、需要安置胃管吗? 3、进食时间? 4、下床活动时间? 5、 指导更换造口袋时间?(四)根据护理诊断(问题)提出针对性护理措施:1、膀胱根治性切除术需要常规肠道准备吗?根治性膀胱切除术前肠道 准备方案有3种:机械性肠道准备、限制性肠道准备、无肠道准备;患者术后并 发症主要有3大类:感染相关性并发症、肠功能相关并发症以及伤口并发症,其 与患者的组织灌注量及身体状况、营养等密切相关.结论在现有研究的基础上, 可认为机械性肠道准备在降低患者术后并发症的发生率、缩
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