脑膜脑炎诊治.docx

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1、脑膜脑炎诊治中枢神经系统感染（CNS）占ICU病房中感染性性疾病的2.9%,包括感染性脑膜炎和脑炎。不管是社区获得性还是医院获得性，中枢神经系统感染都会导致严重的后果，比如永久性的脑损伤和死亡。鉴于中枢神经系统感染病情凶险，这类病人往往会收入到ICU进行治疗。对这些病人的治疗，需要了解其感染的流行病学，然后进行合理的抗感染治疗和支持治疗。【流行病学之急性细菌性脑膜炎】急性细菌性脑膜炎的发病率全世界变化很大，最高的可达0.207%,最低的为OoOo5%。急性细菌性脑膜炎死亡率很高，在17-40%之间,具体情况取决于感染的病原菌和治疗条件。随着医学技术的进步，脑膜炎死亡率已经有所下降。2016年脑

2、膜炎的死亡率较1990年降低21%,降低的死亡率主要是因为5岁以下儿童的救治情况有所改善Q对于老年患者来说，2013年的死亡率较1990年只降低了2.7%o欧洲国家的合并分析显示，成年人急性细菌性脑膜炎的致病菌是:1.肺炎链球菌（53%）；2.脑膜炎奈瑟球菌（27%）；3.李斯特菌（13%）。脑膜炎奈瑟球菌引起感染的血清学分组为：A、B、C、W135和丫。李斯特菌感染的危险因素为：1.不洁饮食；2.高龄（65岁）；3.免疫缺陷。流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌所占比例不高，成年人中比例约为2%,这些病人往往有一些特定的临床伴随疾病比如鼻窦炎和感染性心内膜炎。近年来，随着疫苗技术的发展，有很多针对性

3、的疫苗产生，使得急性细菌性脑膜炎的发病率逐步降低。疫苗的使用能够降低感染风险,这不仅仅在儿童中有用，在成年人中也有作用。同时，针对性的疫苗能够降低特定的病原菌性脑膜炎的发病率，但可能会使另外种属的细菌比例上升(A种细菌发病率降低、B种细菌发病率上升)。从整体而言，疫苗降低了脑膜炎的发病率。存活的患者中，长期残疾是主要的预后，可以达到50虬肺炎链球菌是主要的致病菌，引起的伤残损失生存年(numberofyearsof1ife1ivedwithdisabi1ities)最高。一项研究表明，肺炎链球菌性脑膜炎3个月死亡率为33%,存活者中34%留有残疾。【流行病学之急性脑膜脑炎】病毒性脑膜脑炎是由嗜

4、神经病毒引起的脑膜和脑实质炎症反应性疾病。高收入国家数据表明，成年的免疫健全者中，脑膜脑炎22%是由单纯疱疹病毒(herpessimp1exvirus,HSV)引起。肠病毒经常引起婴儿和儿童的脑炎，但在成年人中并不常见。虫媒病毒(arboviruses)具有季节性和地域性，比如西尼罗病毒在美国流行。其他的病原菌还包括：塞卡病毒、登革热病毒。近期巴西爆发的塞卡病毒，40名出现神经系统损伤的患者18%最终诊断为脑炎。未行疫苗注射的可以出现麻疹和腮腺炎感染。水痘带状疱疹病毒(Varice11a-zostervirus,VZV)首先在免疫功能不全的患者身上鉴别出来。单纯疱疹病毒性脑炎在这些患者身上表现

5、不典型，而且预后更差。免疫功能不全的患者还容易出现其他病毒感染，比如:巨细胞病毒（CMV）、人类疱疹病毒（humanherpesvirus,HHV）和JCV病毒。非病毒性脑炎的病原菌包括：结核分枝杆菌（占急性脑膜脑炎的5%）o如果患者免疫系统缺陷，还应当考虑：弓形虫、隐球菌、疟疾。非感染性脑炎比如急性播散性脑炎（acutedisseminatedencepha1itis,ADEM）或其他抗体相关的脑炎,能够占到20%上下。【流行病学之医院获得性脑室炎和脑膜炎】脑膜完整性破坏（比如头部外伤、侵袭性操作、脑室外引流）可以引起感染性脑膜炎或者脑炎。一个台湾的研究表明，48%的脑膜炎是医院获得性的。美

6、国的研究表明，医院获得性脑膜炎的发病率和奈瑟球菌性脑膜炎一致。医院获得性脑膜炎的致病菌和社区获得性的脑膜炎不同。常见的医院获得性脑膜炎的致病菌是：凝固酶阴性的葡萄球菌（coagu1ase-negativestaphy1ococci,CNS）金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌（包括肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌）。颅脑外伤（traumaticbraininjury,TB1）患者中，脑膜炎的发病率为1.4%。去骨瓣减压手术患者、颅底骨折患者静脉窦损伤患者中，脑膜炎感染比例有所增高。颅骨切除术患者中细菌性脑膜炎的发生率为0.8-1.5%,感染的危险因素包括：脑室外引流、脑脊液漏和激素使用感染的主要来源是脑

7、室外引流。脑室外引流相关的感染发生率是8%（波动在0-22%,具体比例各地有所不同）。一项意大利的研究发现，11%的脑室外引流的患者会出现脑室炎或者脑膜炎，导管放置时间越长感染几率越大。一项meta分析显示，脑室外引流发生感染的比例是：I14例/1000留置天数Q留置天数并不是唯一的危险因素，导管的材料也会对感染率有影响。有研究显示银离子涂层的导管具有保护作用。脑积水可以采用脑室腹腔分流来治疗，这种情况下感染的概率为4-17%（但大部分研究都是在儿童身上做的）。对于成年人来说，内引流通常是在出血性卒中患者后期跟进性治疗中，感染往往出现在引流的1个月以内。脑膜脑炎致病菌汇总病原菌简要阐述细蕾性脸

8、联脑膜炎奈瑟球菌所有年龄段，年轻人更多见；可由耳咽部侵入中枢系统I通常没有前驱情况肺炎梃球菌所有年龄段，老年人更多见；可以通过易咽部、领暂胃折处、远处或近处感染灶进入中岖；高危因素：HIV、肺炎梃球菌苗血症、谛板骨折、人工耳蜗、脑脊液需李斯特菌新生儿和年轻人多见；由胃肠道和胎盘侵入中枢；危险因素：免疫功能缺陷（糖皮质激素、移植手术、怀孕、肝病、肿痛、酗酒）凝固酶阴性的葡萄球菌所有年龄段；容易通过假体进入中枢；危险因素：有假体植入的中枢手术（脑室引流或分流）金黄色葡萄球菌所有年龄段;通过假体、中枢手术、菌血症进入中枢；危险因素：心内膜炎、中枢手术、假体植入（脑室外引流或分流）、蛭冥组织炎并菌血症

9、革兰阴性杆菌老年人、新生儿、免疫抑制患者和住院患者多见；危险因素：疾病越严重越容易；中枢手术；脑室引流；传播性类图线虫病；流感喳血杆菌所有年龄段；通过同咽部或者临近感染灶迸入中枢；高危因素：免疫系统受愦或未行疫苗接种；脑腹脑炎致病菌汇总病原苗简要概述病专隹脸喉单纯病疹病毒HSV1和2所有年龄段；最常见的感染病原体，占50%75%J没有季节和地域区别；水蔻帚状疱疹病毒免疫缺陷的成年人或未接种的儿童多见；和病毒复发相关，可以没有皮肤搅伤；通常会和水痘一起出现，也可以在水痣消退之后出现；肠病毒常见病骞，儿童多见；扬源性污染所致，可以弟起大爆发；登革热，塞卡病毒虫媒传皤，有地域和季节性西尼罗病毒具有地

10、域性，美国多见E8病毒(EBV)青少年多见巨细胞病毒（CMV）免疫谖陷的患者多见麻疹，腮腺炎未接种疫苗的人群其他需要考虑地域因素、流行病学史、季节、自身状态脑膜脑炎致病菌汇总病原苗简要概述医锚理性脑厦炎和脸室炎金黄色葡萄球菌凝固的阴性的球菌（表葡菌）穿透性领脑损伤、中枢神经系统手术、脑室或腰椎引流洞绿保单胞苗鲍曼不动杆菌中枢神经系统手术治疗，尤茸是外引流座疮丙酮酸菌脑室或腰椎引亮肺炎梃球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌顺底骨折.1【诊断之临床症状和体征】感染性脑膜炎和脑炎临床病情急迫，早期诊断和治疗非常关键。脑膜炎三联征主要是：颈项强直、发热头痛，但症状的敏感性低，出现率低于50%。脑膜刺激

11、征（颈项强直、Kerning征和Burdzinski征）也不能准确的鉴别出脑膜炎患者。由于直接炎症反应、颅内并发症等引起的脑实质损伤可以导致意识障碍、癫痫或一些定位体征。几乎所有的脑膜炎患者会出现以下4种症状中的2种：颈项强直、发热、意识障碍、头痛。鉴别诊断很复杂。非感染性疾病比如肿瘤、中毒、自身免疫性疾病、副肿瘤综合征等也可以出现脑膜脑炎的临床表现0脑内的脓肿或硬膜外的脓肿可能出现脑膜脑炎的临床表现。耳源性脑膜炎很罕见，但对于儿童来说却是急性中耳炎非常严重的并发症，病情往往和急性或慢性乳突炎相关。近期有中耳炎病史,而且有持续无法缓解的症状（比如发热、头疼、脓性耳漏），这时候就需要怀疑是否合并

12、有脑膜脑炎。脑膜炎奈瑟球菌或肺炎链球菌引起的脑膜炎患者常会出现一些伴随症状比如脓毒症、皮疹、皮肤瘀斑等。对于免疫功能缺陷（HIV、器官移植、骨髓移植）的患者来说，症状或体征可能不典型。病毒性脑炎患者会迅速出现脑病改变，症状会很复杂，包括：发热、定位体征、癫痫（全身性癫痫或局灶性癫痫）。【诊断之脑脊液检查】脑脊液检查对于诊断或排除细菌性脑膜炎、脑炎的有效手段，并且可以帮助鉴别非细菌性、自身免疫性疾病。医生首先需要明确腰椎穿刺对于患者来说是否安全。革兰氏染色能够快速鉴别60-90%患者中可能引起感染的病原菌，脑脊液培养目前仍是细菌性脑膜炎的病原学诊断的金标准。乳胶凝集试验（1atexagg1uti

13、nationtesting）敏感性波动较大，对于肺炎链球菌来说是59-100%,对于奈瑟菌来说是22-93虬细菌性脑膜炎患者（包括李斯特菌）在抗生素治疗之前留取血培养，阳性率为66%。脑脊液PCR检查越来越多，尤其是在腰穿之前已经使用了抗生素的情况下。对于病毒性脑炎患者来说，抽血化验很难明确诊断，但对于鉴别诊断来说却非常重要对于病毒性脑炎来说，对脑脊液标本进行PCR检查非常重要，可以鉴别出单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒和肠病毒Q依据地域和季节情况，决定是否去鉴别虫媒病毒引起的感染。对于未行疫苗接种的患者，需要排除麻疹和腮腺炎。如果不考虑感染,就需要考虑非感染性疾病引起，包括：进行播散性脑炎或

14、抗体相关性的脑病。对于免疫受损的患者来说，诊断更为复杂，他们的脑脊液检查可能仅仅有一些轻度的细胞增高，这时候细菌培养、PCR检查、革兰氏染色等就更为重要。同时，这一部分病人还需要考虑特殊病原体，比如：巨细胞病毒、人类疱疹病毒、JC病毒、结核分枝杆菌和真菌。对于分枝杆菌，需要对脑脊液进行抗酸染色（acid-fast,2m1脑脊液）、PCR检查和分枝杆菌培养。显微镜检查很少会阳性，PCR检查阴性预测价值高达84%,提示即便是PCR阴性可不能排除结核性脑膜炎。目前不在推荐干扰素释放试验。其他需要检测结核的患者包括1高龄患者（75岁）；2.疫区来源的患者。成年人结核性脑膜炎可以接受磁共振检查，来进一步

15、排查脑积水、脑脓肿、脑梗塞等病变。一些无法解释的脑膜炎脑炎患者可以排查真菌，对脑脊液进行印度墨汁染色、对血液和脑脊液进行隐球菌抗原检查。目前越来越多的证据表明，分子生物学技术比如Fnu1tip1exPCR.二代测序、免疫印迹等技术在脑膜脑炎的诊断上可以更迅速，敏感性和特异性都很高，未来会很有前途Q当患者的脑膜破坏，比如有颅骨骨折、脑室外引流等，就需要考虑医院获得性脑膜脑炎可能。这种医院获得性脑膜脑炎可以在住院时候出现，也可以在出院之后的一段时间出现。当怀疑细菌性脑膜炎的时候，需要1小时内给予抗生素；怀疑病毒性脑膜炎的时候，需要尽快抗病毒治疗（阿昔洛韦，10mgkg,tid）;需要注意的是，腰穿有一些禁忌症：严重的凝血功能异常、血流动力学不稳定、新发癫痫、严重意识障碍、严重免疫系统障碍（腰穿导致继发感染）。怀疑w-多核细胞播多恼膏液化蛉淋巴细胞增多细由性革兰氏染色脑脊液培养脑脊液而浆糖比值正常陶脊酒/血浆糖比值降低结核分枝杆的（培养、PCR）直由培养和抗原检吉）病毒性他炎（CSFPCR）自身免疫性脑炎（CSF抗体检查）正常细向毫考绻核XS压力cmH2O6-2020-506-3020-4020-1颜色清亮浑浊松子港样