管控危化品购买申请表.docx

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管控危化品购买申请表化学品类型【只能在一个（）内打：1、易制爆（）2、易制毒（）3、剧毒（）单位学院系（中心）申购人姓名联系电话序号化学品名称数量（毫升/克）存放地点（具体到楼和房间号）备注12345678910申购实验室安全责任声明：本实验室（本人）保证以上申请材料真实可靠，将申购的上述化学品左河南科技学院校内用于合法用途，在任何情况下不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实“五双”安全管理制度,接受监督检查，不自行运输，保证相关人员培训到位，严格按要求做好存放、领用等安全工作，如在存放、使用过程中出现安全问题或使上述化学品被非法使用或流入非法渠道，本实验室（本人）自愿承担相应责任。申购人（签名）：年月日贮存点管理员（签名）：年月日二级单位审批意见（签名）（公章）：年月日实验管理中心（签名）（公章）：年月日注：本申请表一式两份，由二级单位及实验管理中心各留存一份备查。