社区居家医养服务行动方案.docx

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1、社区居家医养服务行动方案(20232025年)为牢固树立新发展理念，积极应对人口老龄化，深入推进社区居家医养服务发展，满足老年人健康养老服务需求，根据关于印发国家积极应对人口老龄化中长期规划的通知关于加强新时代老龄工作的意见、关于进一步推进医养结合发展的指导意见精神，结合实际，制定本行动方案。一、总体要求(-)指导思想坚持以老年人养老服务需求为导向，加强统筹谋划，强化政策扶持，整合设施资源，全面实施积极应对人口老龄化国家战略，聚焦老年群体就医难、照护难、康养难的突出短板，以推进社区卫生服务中心+养老服务中心+呼叫服务中心为抓手，以实现社区居家和医养康养融合为目标，全力推进社区居家服务行动，切实

2、提升老年群体医养综合服务质量。(二)基本原则1政府主导、社会参与。充分发挥政府保基本、兜底线、强机制职能，积极引导和支持社会力量参与养老服务，丰富社区居家医养服务供给，逐步建立与市场经济相适应的发展模式和运行机制。2、问题导向、精准施策。聚焦社区居家医养服务发展难题，立足实际，统筹城乡全面科学发展，整合各类资源，优化空间布局，创新服务模式，着力为老年群体提供精准高效便捷的医、护、康、养综合服务。3、突出重点，普惠结合。在重点保障低收入的高龄、独居、失能等困难老年人服务需求的基础上，进一步扩大为老服务范围，推动养老服务业由补缺型向适度普惠型转变。4、数字支撑、智慧发展。推进数字赋能，建设互联网+

3、医养服务综合性为老服务平台,开发为老服务应用场景,实现资源整合、信息互通、服务高效。（三）工作目标以老年群体提供家门口的医养服务为目标，联动发力，形成一体化、精准化、智能化服务体系。重点推进社区卫生服务中心站Y养老服务中心（站）服务质效提升，强化社区医养服务供给能力，推动日常服务向老人家庭延伸；推进家庭病床、长期护理保险整合，集聚服务资源，提升服务效率，优化服务供给；推进呼叫服务中心、综合性为老服务平台联动，推动数据共享，强化应急响应，匹配精准服务，满足社会老人居家养老需求，为老人带给有偿、低偿、无偿的养老服务，使老年人老有所养、老有所为、老有所乐。到2025年，城区社区居家养老服务网络实现全

4、覆盖，90%以上的乡镇和80%以上农村社区建立养老服务设施和站点。高标准建成居家社区相协调、医养康养相融合、多样化供需相衔接的社区居家医养服务新格局，建成15分钟医养服务圈。街道（镇）综合性养老服务中心实现全覆盖并达三级以上养老机构标准。全市新建居住区配套建设养老服务设施达标率达100%,完成住家环境适老化改造的小区面积不少于800万平方米，累计加装电梯不少于800台。开展失能人员家属护理技能培训IOOOO人次以上，培训养老从业人员5000人次以上。完成政府支持的居家适老化改造家庭3500户，实现全市具备改造条件的高龄空巢独居、高龄重度失能两类老年人家庭适老化改造全覆盖。实现全市有需求的80周

5、岁及以上老年人能力综合评估全覆盖。二、主要任务（一）推进社区卫生服务中心提升。充分利用现有资源改扩建医养服务设施，重点为失能、慢性病、高龄等老年人提供健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理等服务。推动社区卫生服务中心在有医疗需求的失能半失能老年人家庭建立家庭病床,制定服务项目和服务规范，推进老年人家庭医生签约及上门服务，为独居老人、慢性病患者提供就医便利。支持具备条件的社区卫生服务中心利用现有资源建设护理院,所建设的符合条件的护理院依申请纳入医保定点协议管理,并实施按床日付费结算办法。推进社区卫生服务中心设立标准化中医馆，支持开展社区和居家安宁疗护服务，鼓励开展老年人群重点慢性病的早期筛查、干

6、预及分类指导,拓展老年口腔健康、老年营养改善、老年痴呆防治和心理关爱服务。（二）推进养老服务中心功能升级。采用新建、整合现有资源改扩建等多种方式，加快推进街道（镇）级综合性养老服务中心建设。到2023年底，每个城市街道建成1家符合标准要求的综合性养老服务中心；到2025年底，每个街道（镇）建成1家建筑面积不少于1000平方米，综合设置公共活动、生活照料、医疗保健等各类用房的街道（镇）养老服务中心。进一步完善日间照料、全托服务、膳食供应、康复保健等多元功能；支持符合条件的养老服务中心依申请纳入长期护理保险定点协议管理；推进老年认知障碍照护服务，发展认知障碍照护床位，满足失智失能老年人持续照护需要

7、。加快推进互联网+养老服务深度融合，汇聚线上线下资源，精准对接需求与供给,为老年人提供菜单式便捷服务。（三）推进呼叫服务中心运作。通过政府购买服务方式，为特殊家庭的老年人提供居家照料、医疗康复、助餐助洁等综合性社区居家医养服务。开通非紧急类医养服务专线建立24小时轮岗值班制度、派单制度和工单分流转办机制，实现专线电话随时呼叫；采取依托开展话务培训和业务指导等措施，持续提升响应能力。加快互联网+养老服务深度融合，汇聚线上线下资源，精准对接需求与供给，为老年人提供菜单式就近便捷服务，支持有条件的养老服务企业、养老服务机构运用互联网、物联网、云技术、大数据开发多种互联网+应用。支持创建社区居家虚拟养

8、老院o实施居家养老志愿服务时间银行改革试点工作。推动各类医养服务通过电脑、手机APP在线预约、线上下单、智能派单和上门服务。一底座，就是集约整合养老机构、社区卫生服务机构、助餐服务机构等各类养老、医疗服务资源，开发建设综合性为老服务平台，形成医养服务数字底座，为推进为老服务社会化运作、点单式服务和综合性监管提供坚实支撑。（四）规范养上门服务。以老年人为重点，做实做细家庭医生签约服务内容，提升签约服务质量，提高履约率;提高基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力，规范为居家老年人提供医疗和护理服务项目内容、标准。整合服务清单，建立完善居家医养服务规范、技术指南和工作流程，明确上门医养服务价

9、格（收费）政策。实施社区居家医养服务网格化管理，明确服务主体和片区责任，对80周岁及以上高龄、经济困难家庭以及计划生育特殊家庭中的失能（半失能）空巢独居老年人，落实每周探访关爱制度。依托社区卫生服务中心平台,以家庭医生为主体,为有需求的老年人提供家庭病床、制定护理计划、开展居家护理等上门服务。提供上门服务的机构要投保责任险、医疗意外险、人身意外险等，防范应对执业风险和人身安全风险。将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。（五般进居家适老化改造。围绕如厕洗澡安全、室内行走便利、居家环境改善、智能监测跟进、辅助器具适配等方面，制定科学合理的一户一策困难老年人居家适老化改造方案。将城市老旧小区综合改造

10、与家庭适老化改造相结合，小区公共空间和居家套内空间的适老化改造协同推进。根据改造对象类型、身体状况及住宅条件等特点，按照一户一档原则，合理确定补贴标准，精准制定适老化改造方案，以老年用户的生活习惯、使用体验为基础，提供生活设施、安全设施等传统改造服务项目；以老年用户的身体状况和高频需求为重点,积极探索运用新技术、新方式，增加智能居家养老产品、智能化应急保障设备等改造服务内容，更好满足老年群体个性化、针对性改造需求。（六）推进多元化资源供给。积极探索片区化委托运营模式，支持引导品牌化养老服务机构连锁化、规模化运营街道（镇）养老服务中心；整合社区卫生服务中心闲置资源，设立护理院，支持与社会力量合作

11、举办非营利性医疗卫生机构，实行连锁化运营管理。引入社会力量运营呼叫服务中心，不断提升服务的规模化、连锁化、专业化水平。推进医养服务项目建设，探索物业+养老+医疗服务模式，鼓励物业企业在社区指导下整合小区公共房屋和设施，开办社区医养机构，进一步丰富医养服务供给。鼓励引导企业研发智慧医养产品，支持企业与社区、医院、医养机构联合攻关新技术、开发新产品，组织开展智慧医养产品和解决方案应用推广工程，争取更多优秀企业、产品（服务）、示范工程列入国家、省级推广目录。深入推进普惠养老城企联动专项行动，增加普惠养老服务供给。（七）创新联动服务机制。按照方便就近、互惠互利原则，支持养老服务中心（站）与邻近的卫生服

12、务中心（站）及周边康复、护理、安宁疗护等接续性医疗机构强化协作，建立双向转诊服务机制和急诊急救绿色通道，实现医养服务无缝衔接。全面落实城市居住区养老服务设施建设要求,确保城市新建居住区达标配建养老服务设施,补齐既有居住区养老服务设施短板，规范居住区养老服务设施移交和使用，不断完善居家社区养老服务网络。整合卫健、民政、医保等部门资源，统一老年人能力综合评估标准及评估体系，并通过部门间信息系统与数据对接，推动评估结果跨部门共享互认。充分发挥呼叫服务中心实时对接作用，及时链接各类医养服务机构和商家，为老年群体提供一站式医养服务。（A）发展公益互助养老服务。发展和扶持志愿养老服务，通过政府搭台、社会参

13、与、居家互动的工作原则，创建居家养老志愿服务时间银行新模式。以养老服务信息化为依托，以社区、社会组织、社工三社联动为驱动，充分借助区域内优质服务资源，为城乡低保家庭中失能、半失能、空巢、独居、失独老人和重点优抚对象，提供精准、优良的志愿服务。开展关爱帮扶和互助服务，在巩固家庭养老功能的基础上，开展邻里互助，重点保障失能、高龄、独居、空巢、分散居住特困人员以及农村留守老年人的基本养老服务需求,全面建立农村留守老年人定期探访、关爱服务制度。开展党员、村干部、民生协管员、网格员、专业社工与留守老人一帮一结对活动。（九）创新人才培养和激励机制。加大老年医学、康复、护理人才培训力度，推动高等学校和职业院

14、校（含技工院校）增设医养相关专业和课程，建立与专业院校联合培养、人才输送合作机制，建立培训实训基地，鼓励医学院校毕业生到养老机构从事医养结合工作，对在养老机构从事一线护理服务的人员按规定给予相应补贴和教育培训经费支持。做好职称评定、专业技术培训和继续医学教育等方面的制度衔接，养老机构的医护人员和医疗卫生机构中的医务人员同等对待。落实医师执业地点区域注册和多执业机构备案制度，支持医务人员到医养结合服务机构执业。引导医养服务机构探索职业技能与服务价格、绩效工资等挂钩奖励制度，以及与职业技能等级、工作年限挂钩的技能和岗位收入制度。鼓励退休医务人员、护理及相关专业毕业生到医养结合服务机构执业。（十）加

15、强医养结合服务监管。加大对医养结合服务质量考核检查力度，把医疗床位和家庭病床增加等情况纳入考核。各医养结合机构要严格执行医疗卫生及养老服务相关法律、法规、规章和标准、规范，建立健全相关规章制度和人员岗位责任制度，严格落实消防安全责任和各项安全制度。加大绩效考核力度，优化完善医养结合机构服务指南、管理指南和监管考核办法，将家庭病床建设运营、护理院医疗服务能力等情况纳入考核范围。强化信用监管，依法依规从严惩处医养服务机构欺老、虐老等侵害老年人合法权益的行为，对相关责任人实行行业禁入措施。强化综合性为老服务平台运营监管，充分运用大数据、物联网、移动互联网等新技术手段，对服务呼叫、上门服务、费用结算、

16、服务评价进行全流程监管，实时预警异常工单，强制管制违规行为，推进服务规范化、精准化、智能化。三.组织实施（-）加强组织领导。各市各有关部门和单位要高度重视社区居家医养服务工作，强化组织领导，明确目标任务，压实工作责任，加强与市一老一小工作协调机制统筹衔接，强化工作协同，定期研究分析和解决问题，形成工作合力。（二）实现多元投入。结合地方实际，完善多元投入保障机制，鼓励金融机构根据医养结合特点，创新金融产品和金融服务，拓展多元化投融资渠道，解决医养结合机构建设融资问题。鼓励引导慈善组织、公益爰心企业和社会人士给予项目和资金支持，为推动社区居家医养服务营造良好环境。（三）人才队伍建设。加大老年医学、康复、护理人才培训力度。鼓励医学院校毕业生到养老机构从事医养结合工作，对在养老机构从事一线护理服务的人员按规定给予相应补贴和教育培训经费支持。做好职称评定、专业技术培训和继续医学教育等方面的制度