神经内科脑梗死一病一品.docx

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1、脑梗死“一病一品”一、脑梗死患者“一病一品”护理框架二、脑梗死患者“一病一品”护理方案脑梗死（CerebraiinfarCtion）又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是卒中最常见的类型，约占70%80%。（一）脑梗死患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。（1）入院介绍1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2）病房环境：病室、厕所、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪

2、住制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：包括患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病房打电话，保持安静、妥善保管个人财物。（2）入院评估1）评估项目：责任护士采用入院护理评估表、AD1评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2）护理措施：责任护士根据AD1评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施。专科评估1）吞咽评估：责任护士使用AnyTWoS试验评估表进行吞咽障碍评分，分值=2者为阳性，属误吸高危患者，应采取防误吸措施。2）肌力评估：责任护士采用。5级的6级肌力记录法，评估患者肌力，将测评结果记录在入院护理评估单内。具

3、体内容见表1。表1肌力的分级分级表现O级肌肉无任何收缩现象（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉时感觉到2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力3级能抬离床面，但不能对抗阻力4级能做对抗阻力的活动，但较正常差5级正常肌力症状护理1）偏瘫：心理护理：a.与患者建立良好的护患关系，患者入院后，责任护士根据热心接的要求接待患者，耐心与患者交流，了解其家庭背景、工作性质、个人阅历，与患者从单纯的护患关系转变为朋友关系，在了解患者的同时，让其得到充分的尊重，尽早适应医院的环境。b.加强对患者个性的了解，由于患者来自不同的地方，有着不同的家庭和教育背景，因此个性差异明显化。责任

4、护士密切关注患者的行为举止、言谈方式，从而初步掌握患者的个性特点，这才能够让护理走进患者心里,从而改善其不良情绪。在日常交谈中，责任护士要有针对性，在患者尽情倾诉后，其不良情绪必定会得到很好的疏通。c.给予充足的心理满足,给予患者充分的尊重和心理满足后，其情绪将逐渐好转，且配合性强，同时还可以增加安全感和信任度。因此，责任护士需充分了解患者的心理需求，如根据其职业给予不同的称呼，患者为老师时称某老师，患者为企业管理者的称某老总，患者为高龄的可称爷爷奶奶等，这样能让患者沐浴春风、感受尊重。此外，还需耐心听取患者诉说病情，给予理解和同情，并鼓励患者树立信心。d.加强健康教育，责任护士加强对患者及其

5、家属的健康教育，让其客观地对待疾病，让其知道脑梗死的发生多与不良的生活习惯有密切关系，同时结合患者实际病情，有的放矢地进行医学宣教。指导患者家属进行偏瘫肢体被动运动，按摩并帮助患者做关节伸展、内旋、外展等活动，并逐渐增加次数及幅度，防止肌肉萎缩和关节强直、肢体挛缩变形，而影响肢体功能康复。2）语言障碍：心理护理：责任护士与患者交流时要有耐心，提问时要简单明了，鼓励患者多说、多练，使患者树立康复的信心。加强有效沟通：责任护士为患者提供爱心代臂手拍，在手拍的5个手指的指腹和指背上分别用记号笔注明患者的日常需要。1根手指的指腹或指背上只能注明一个需要，包括“喝水”“去卫生间.了解病情”等20多项需要

6、。责任护士发现其有表达需要的意向时，取出备用手拍，用一手握住手拍臂举起手拍，另一手逐个指明手指上的需要内容并进行解释，告知患者当其需要与手拍上对应手指上注明的需要内容相符时，就把自己相应的手指动一下，若手拍的一面无患者的需要时，患者不需做任何反应，可翻转至手拍的另一面或换另一张手拍，直到手拍上有患者的需要为止。责任护士与患者进行互动、有效沟通，使责任护士及时了解并满足患者的需要。（二）脑梗死患者住院中【耐心讲】（1）危险因素：脑梗死的发病常与一些疾病和因素同时存在，这些因素的存在使这一类人比其他人更具有脑卒中的危险性。我们把它称为脑卒中的危险因素,分为可干预因素和不可干预因素。早期有效的可以控

7、制的可干预因素，可以在一定程度上预防脑梗死的发生，或降低发病的危险性。1）不可干预因素：年龄：是脑梗死中最为肯定的危险因素，65岁以后，脑梗死的发病随年龄增长而增多；性别：男性患者患脑梗死的概率大于女性。家族史：目前大多认为脑梗死多为基因遗传病，其遗传度受环境等多种因素的影响。有脑梗死家族史的患者患病的概率大于无家族史者。民族：不同的民族发生脑梗死的类型略有不同，也是脑梗死不可干预的危险因素。2）可干预因素：高血压：是脑梗死最重要的独立危险因素。不论何种类型，不论收缩压或舒张压高，均可增加脑梗死的危险性，早期治疗高血压可明显降低脑梗死的患病率。心脏病：是公认的缺血性脑卒中的危险因素，包括房颤、

8、瓣膜病、心肌梗死、冠心病、充血性心衰、左心室肥厚、二尖瓣脱垂等。糖尿病：可促进动脉粥样硬化的发生发展，且常和高血压、动脉硬化、高血脂和冠心病并存。血脂异常：高胆固醇血症与动脉粥样硬化的发生密切相关，与脑血管病的发生关系不如与冠心病确定。有些脂蛋白缺乏导致的高脂血症是青年人脑梗死中独立的遗传危险因素。吸烟：尼古丁可导致脂质代谢障碍而致动脉粥样硬化，因此也是脑梗死的轻度危险因素。饮酒：急性酗酒或慢性酒精中毒是脑梗死的危险因素。无症状颈动脉病：包括非狭窄性斑块和颈动脉狭窄，因其有继发斑块脱落及血管狭窄影响血供的危险性而成为脑梗死的危险因素。缺乏运动：适量的运动可以降低脑梗死的患病率，而少运动或不运动

9、则患脑梗死的风险增多。3)潜在因素：一些研究表明，偏头痛、口服避孕药、一些代谢病或血液病，也是脑卒中的潜在危险因素。(2)临床表现：头晕、头痛、血糖升高、上消化道出血、发热、失语、偏瘫、偏身感觉障碍、情感隙碍、消化道出血、昏迷、高热、脑水肿。(3)辅助检查1)头颅CT:在发病4872h可发现病灶区呈低密度影。目的是鉴别和协助诊断病变的部位，便于制订治疗方案。2)磁共振(MR1):是一种以磁场值标记人体内共振核的位置，通过原子核对外界磁力的反应来获取被检体化学信息的一种全新方法。常用于脑血管病变的检查。检查时的注意事项：患者要安静，保持不动；身体内不能有金属物体，如钥匙、手表、起搏器、金属支架等

10、。3)颈动脉-椎动脉超声检查：将B超和多普勒超声结合在一起，并将血流信号进行彩色编码，探查颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉、椎动脉的颅外段。在病理情况下可显示血管内膜上的斑块形成、血管内血栓形成、血管壁增厚、夹层动脉瘤等改变，并显示血流方向。4)TCD:可检查颅内动脉的血流速度、血流方向，帮助判断血管有无阻塞或狭窄。(4)治疗要点1)脑梗死急性期的治疗：一般治疗：控制血压、吸氧与通气支持、控制血糖、降低颅内压、预防感染、预防上消化道出血、物理降温、抗凝药物的应用、纠正水电解质平衡紊乱等；特殊治疗：早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗等。2)脑梗死康复期的治疗：不

11、同病情患者脑卒中的急性期长短有所不同，通常规定脑卒中发病2周后即进入恢复期。对于病情稳定的急性脑卒中患者，应尽可能早期启动脑卒中的二级预防。而此期最重要的就是要控制脑卒中危险因素，抗血小板治疗、抗凝治疗，并积极配合康复治疗。【细心观】观察意识的改变：患者意识的改变是一个重要指征。脑梗死患者意识的变化往往能提示病情的轻重，密切观察患者意识状态是清醒、嗜睡、昏睡还是昏迷。观察意识障碍程度的变化，是由深转浅，还是由浅转深，同时还要注意昏迷时间的长短及其间隔有无清醒期。注意患者有无躁动不安，能否回答问题，对刺激有无反应，准确分清嗜唾、浅昏迷、深昏迷等不同程度的意识障碍。如有变化，及时通知医师。(2)观

12、察瞳孔的改变：观察瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。如一侧睡孔散大，说明颅内压增高；双侧瞳孔呈持续针尖样缩小为脑桥出血特征；双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有生命体征的改变，提示病情危重。另外，还要注意观察眼球的位置是否居于中线，有无外斜视、内斜视、眼球分离及凝视麻痹的情况。如有变化，及时通知医师。(3)密切观察生命体征：发现异常及时通知医师，配合处理。(4)观察血糖的变化：遵医嘱为患者测量血糖，血糖变化者，及时通知医师，配合处理。(5)观察有无应激性溃疡：高龄和脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，责任护士应关注患者有无腹痛、腹胀、呕吐物颜色及性质，以判断胃出血程度；有无黑便、柏油样便，及时为

13、患者留取便标本，以判断大便潜血实验是否阳性,如有变化及时通知医师，遵医嘱应用抗溃疡药物；护士评价患者的胃肠功能，出血量在IOOm1以上者，必要时应暂时停止肠内营养，嘱患者禁食、水，遵医嘱给予患者静脉营养支持治疗。(6)观察皮肤的变化：责任护士密切观察患者皮肤情况，明确是否存在压疮的危险因素，从而开展有针对性的干预措施，以降低压疮的发生率，减少压疮相关并发症及医疗费用(详见压疮的相关护理)。【诚心帮】生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。患者需在床上大、小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间；指导患者尽快适应使用便器,便盆置入与取出动作要轻柔,注意勿拖拉和用

14、力过猛,以免损伤皮肤。有尿潴留者应遵医嘱给予导尿。应及时帮助卧床患者建立良肢卧位，向患者及其家属讲解定时翻身、拍背的重要性，协助定时翻身、拍背。注意口腔卫生，保持口腔清洁；协助患者洗漱、进食、如厕、穿衣服等，增进舒适感和满足患者基本生活需求。（2）保持呼吸道通畅1）对意识有障碍的患者应采取侧卧位或头偏向一侧，如呼吸道有分泌物应立即吸出，避免引起误吸、窒息。2）注意患者有无低氧血症或者气道受累等现象，必要时，协助医师行气管插管及呼吸机辅助呼吸。3）定时雾化吸入，雾化结束后给予患者翻身叩背，以利于痰液排出。（3）避免颅内压升高1）责任护士在为患者改变体位时动作应轻缓，嘱患者避免突发的动作。2）准确

15、记录患者24h出入量。3）保持大便通畅，遵医嘱应用缓泻药物，避免用力排便导致颅内压增高。4）若有发热，遵医嘱给予患者冰帽、冰毯或酒精擦浴降温治疗。（4）保证营养摄入：遵医嘱给予吞咽困难且存在误吸风险的患者肠内营养治疗，以维持器官正常生理功能，从而促进疾病恢复。责任护士通过合理的营养支持与管理，预防因脑梗死出现吞咽困难患者发生误吸导致吸入性肺炎，促进机体组织功能恢复。1）胃管的选择：患者肠内营养管均选用管径细、耐胃酸腐蚀、可较长时间放置的鼻胃管。2）胃管的插入：测量好鼻胃管长度，选择型号合适的胃管，清洁鼻腔，液状石蜡润滑胃管，在插管前嘱患者做几次吞咽动作，告知患者像吞咽面条感，责任护士在插管时动作轻柔，胃管插到会咽部时，嘱患者做吞咽动作，同时责任护士将胃管向下送少许，减轻患者痛苦，保证胃管顺利插入，将胃管经鼻腔缓慢插入所需长度，检查胃管在胃内后，固定胃管，操作仔细，避免胃管误入气管等现象。置管成功后如能抽出胃液，注射空气听诊可闻及气过水声，且胃管末端放入水中观察片刻，无气泡溢出，表明胃管置入成功。3）胃管的固定：责任护士采用“Y”形宽胶布鼻梁固定法。4）营养液的剂量：遵医嘱使用胃肠营养泵泵入，一般第1天滴速为30m1h,以后每1224小时增加2Om1h,34d内逐渐增加至80-150m1h,每次鼻饲前后，都要使用温开水冲洗管腔，防止堵塞胃管。5)并发症的监测：机械性损伤：主要为置