疫情防控个人健康信息申报表.docx

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1、个人健康信息申报表姓名：性别：男口女口年龄：住址：工作单位：联系方式:考生号：身份证号：L近28天是否有境外或港台地区旅居史:是口否,如有请注明国家（地 区）入境时间：年月02 .近14天是否有境内中高风险地区或封闭封控区旅居史：是口否口3 .近14天是否有境内中高风险地区或封闭封控区所在城市旅居史：是口 否口，如有请注明城市：市 区，最后离开风险地区所在城市的时间为：4 .近14天是否接触过来自中高风险或封闭封控区的亲属、朋友：是口否口5 .近14天是否接触过可疑病例及发热病人：是口否口6 .近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是口否口7,是否曾经诊断为新冠肺炎病例、无症状感染者：是

2、口否口8 .是否为正在隔离或健康监测的对象：是口否口9 .近14天是否有省外旅居史：是口否口，如有请注明 省 市区；前往时间,最后离开时间10 .近14天您本人是否有如下症状：发热口咳嗽口寒战口 鼻塞口流涕口咽痛口头痛口 嗅（味）觉减退口乏力口肌肉酸痛口关节酸痛口胸闷口 气促呼吸困难口结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口腹痛口 或有其他需要说明的身体不适症状经核，本人均无上述相关情况11 .健康码口绿色 口黄色 口红色12 .行程码口无带城市旅居史 带城市旅居史本人承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承 担相应的法律法规责任。填表人（签字）：填写日期：年 月 日L请在对应的口打， O2.本表请交考点收集汇总。