电子病历共享文档规范 第23部分：入院评估.docx

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1、ICS 11C 07.020WS华人民 共和国 卫生行 业标准WS/T XXXXX-2013电子病历共享文档规范第23部分：入院评估Specification for sharing document of residents health record一Part 23 ： Admission assessment records点击此处添加与国际标准一致性程度的标识（征求意见稿）2013XX - XX 发布2013- XX - XX 实施中华人民共和国卫生部 发布目次前言31 范围62规范性引用文件63术语和定义64 文档内容构成65文档头规范75.1文档活动类规范75. 2 参与者类规范8

2、5.3关联活动类规范106文档体规范126.1 章节构成126.2 入院信息章节136. 2. 1入院信息章节条目构成 136. 2. 2入院信息章节元素组成136.3症状章节146. 3. 1症状章节条目构成 146. 3.2症状章节元素组成146. 4 生命体征章节156.1.1 生命体征章节条目构成 156.1.2 生命体征章节元素组成 156.5 既往史章节186. 5. 1既往史章节条目构成 187. 5. 2既往史章节元素组成186.6 过敏史章节206. 6. 1过敏史章节条目构成 206. 6. 2过敏史章节元素组成216.7 家族史章节226. 7. 1家族史章节条目构成 2

3、27. 7. 2家族史章节元素组成226.8 健康评估章节236. 8.1健康评估章节条目构成236. 8.2健康评估章节元素组成236.9生活方式章节266. 9. 1生活方式章节条目构成 266. 9.2生活方式章节元素组成276. 10入院诊断章节306. 10. 1入院诊断章节条目构成306. 10.2入院诊断章节元素组成306. 11护理观察章节316.11.1护理观察章节条目构成 316. 11.2护理观察章节元素组成31附录A （资料性附录） 入院评估文档示例33一1， 1刖 百WS/T XXX电子病历共享文档规范分为以下五十三部分: 第I部分：病历摘要； 第2部分：门（急）诊病

4、历； 第3部分：急诊留观病历； 第4部分：西药处方； 第5部分：中药处方； 第6部分：检查报告； 第7部分：检验报告； 第8部分：治疗记录； 第9部分：一般手术记录； 第10部分：麻醉术前访视记录； 第11部分：麻醉记录； 第12部分：麻醉术后访视记录； 第13部分：输血记录； 第14部分：待产记录； 第15部分：阴道分娩记录； 第16部分：剖宫产记录； 第17部分：一般护理记录； 第18部分：病重（病危）护理记录；第19部分：手术护理记录；第20部分：生命体征测量记录；第21部分：出入量记录；第22部分：高值耗材使用记录；第24部分：入院评估；一一第25部分：护理计划；一第26部分：出院评估

5、与指导;第26部分：手术同意书；一第27部分：麻醉知情同意书；第28部分：输血治疗同意书；一第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书;第30部分：病危（重）通知书；一第31部分：其他知情告知同意书；一第32部分：住院病案首页；一第33部分：中医住院病案首页；一第34部分：入院记录;第35部分：24小时内入出院;一第36部分：24小时内入院死亡记录;一第37部分：住院病程记录首次病程记录;一第38部分：住院病程记录日常病程记录;一第39部分：住院病程记录上级医师查房记录;一第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录;一第41部分：住院病程记录交接班记录;一第42部分：住院病程记录转科记录；一第43部分

6、：住院病程记录阶段小结；一第44部分：住院病程记录抢救记录；一第45部分：住院病程记录会诊记录；第46部分：住院病程记录术前小结；一第47部分：住院病程记录术前讨论；一第48部分：住院病程记录术后首次病程记录;第49部分：住院病程记录出院记录；第50部分：住院病程记录死亡记录；一第51部分：住院病程记录死亡病例讨论记录;一第52部分：住院医嘱；第53部分：出院小结。本部分为WS/T XXX的第23部分。本标准由国家卫生和计划生育委员会卫生信息标准专业委员会提出。本标准起草单位：本标准的主要起草人：电子病历共享文档规范 第23部分：入院评估记录1范围WS XXX的本部分规定了入院评估记录的文档模

7、板，遵循卫生信息共享文档编制规范中文档架构的 要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于入院评估记录文档等应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 7408数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法GB/T 11714全国组织机构代码编制规则WS 218卫生机构（组织）分类与代码WS/T 304卫生信息数据模式描述指南WS 363-2011卫生信息数据元目录WS 364-2011卫生信息数据元值域代码WS/T XXX-2013卫生信息共享文

8、档编制规范WS/T XXX-2012电子病历基本数据集3术语和定义3. 1术语卫生信息共享文档编制规范中界定的术语和定义适用于本文件。4文档内容构成业务文档内容构成见表L业务文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息1. 1患者信息1. 1创作者信息1. 1数据录入者信息0. 1文档管理者信息1. 1关联活动信息0. *文档体入院信息章节1. 1症状章节1. 1生命体征章节1. 1既往史章节1. 1过敏史章节1. 1家族史章节1. 1健康评估章节1. 1生活方式章节1. 1入院诊断章节1. 1护理观察章节1. 15文档头规范5.1 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关

9、系描述见表2。表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元 标识符reaImCode1. 1地域代码,“CN 代表中国typeld1. 1文档注册模型，缺省值：觥Oot=2. 16. 840. 1.113883. 1. 3,extension= POCD MTooOO40”templateld1. 1文档模板编号OID,其中 root=2. 16. 156. 10011.2. 1. 1.43id1. 1文档流水号标识，其中root=,2. 16. 156. 10011. 1. ,而具体的俱 由机器生成，并置于idextension中code1. 1用来说明记录

10、文档的类型，其中Code=C0023”, COdeSySten=2. 16. 156. 10011. 2. 4, CodeSyStelnName=卫生信息共享文档编码体系title1. 1文档标题,此处为：入院评估记录effectiveTime1. 1文档机器生成时间ConfidentialityCode1. 1文档密级代码，其中缺省值：CodeSySteIn=2. 16. 840. 1. 113883. 5. 25IanguageCode1. 1文档语言类型编码，其中缺省值： COde=zh-CN”setld0. 1文档集合编号，元素setld用以追踪修订 版次自变值：由系统自动产生的内容值

11、VersionNumber0. 1文档版本号5.2 参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。表3弁与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述数据元标识符rccordTarget1.*文档记录对象或健康保健对象,其 中缺省值 t y peCode=RCz, ConteXtCOntroICode=0P”1PatientRolc1. 1患者角色，其中缺省值 CIaSSCOde=PAT-id1. 1健康卡号，其中缺省值root=*2.16.156.10011.1.19 ;而具体的编号置于idxtension中DEOl. 00. 021.001|id1. 1住院号，

12、其中缺省值root=z,2. 16. 156. 10011. 1. 12 ; 而 具体的编号置于id/extension中DEOl. 00. 014. 00-telecom0.*患者联系电话，use=*MP*DE02.01.010. 00|telecom0. *患者联系电话，USe二WPDE02. 01.010. 00|-patient0. 1患者个人基本信息，其中缺省值 CIaSSCOde=PSN,determinerCode=INSTANCE”-id0. 1患者身份证号标识，其中缺省值root=z,2.16. 156. 10011.1. 3,而 具体的编号置于id/extension中DE

13、02.01.031.00-name】. *患者姓名DE02.01.039. 00|administrativeGenderCode1. 1患者性别，应用GB/T 2261. 1标准 代码，其中COdeSyStem=2.16.156.100IL 2.3. 3. 4DE02. 01. 040. 00|maritalStatusCode1. 1婚姻状况代码，应用GB/T 2261.2 标准代码，其中DE02.01.018. 00COdeSyStenF”2. 16. 156. 10OIL 2.3. 3. 5z,-ethnicGroupCode1. 1民族类别代码,应用GB 3304标准代 码,其中COdeSyStem=2. 16.156. 10011. 2.3. 3. 3DE02.01.025. 00-nationality1. 1国籍，其中CodeSyStem=2. 16.156. 10011. 2.3.3.1 COdeSyStemNalne=世界各国和地区名称代码(GB/T 2659)DE02.01.015. 00-age0. 1年龄DE02.01.026. 00