电子病历共享文档规范 第40部分：住院病程记录 疑难病例讨论记录.docx

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1、ICS 11.020C 07WS中 华人民 共和国 卫生行 业标准WS/T XXXXX-2013电子病历共享文档规范第40部分：住院病程记录 疑难病例讨论记录Specification for sharing document of electronic medical record一Part 40: The discussion of difficult case records（征求意见稿）（本稿完成日期：）2013-XX-XX 实施2013-XX-XX 发布中华人民共和国卫生部 发布目 次前言II1范围12规范性引用文件13术语和定义14 文档内容构成25文档头规范25.1 文档活动类规

2、范25.2 参与者类规范35.3 关联活动类规范56文档体规范76.1 章节构成76.2 健康评估章节76.2.1 健康评估章节条目构成76. 2.2健康评估章节元素组成76.3 诊断章节81 .3.1诊断章节条目构成86 . 3.2诊断章节元素组成96.4 治疗计划章节96. 4.1治疗计划章节条目构成96. 4.2治疗计划章节元素组成1010, / 1刖百WS/T XXX电子病历共享文档规范分为以下五十三部分: 第1部分：病历摘要； 第2部分：门（急）诊病历； 第3部分：急诊留观病历； 第4部分：西药处方； 第5部分：中药处方； 第6部分：检查报告； 第7部分：检验报告； 第8部分：治疗记

3、录； 第9部分：一般手术记录； 第10部分：麻醉术前访视记录； 第11部分：麻醉记录； 第12部分：麻醉术后访视记录： 第13部分：输血记录； 第14部分：待产记录； 第15部分：阴道分娩记录； 第16部分：剖宫产记录； 第17部分：一般护理记录； 第18部分：病重（病危）护理记录： 第19部分：手术护理记录； 第20部分：生命体征测量记录； 第21部分：出入量记录； 第22部分：高值耗材使用记录； 第24部分：入院评估； 第25部分：护理计划；出院评估与指导；手术同意书；麻醉知情同意书；输血治疗同意书；特殊检查及特殊治疗同意书;病危（重）通知书：其他知情告知同意书;住院病案首页；中医住院病案

4、首页：24小时内入出院；24小时内入院死亡记录;住院病程记录首次病程记录;住院病程记录H常病程记录;住院病程记录上级医师查房记录;住院病程记录疑难病例讨论记录;交接班记录 转科记录； 阶段小结； 抢救记录； 会诊记录； 术前小结； 术前讨论；住院病程记录术后首次病程记录;住院病程记录出院记录；住院病程记录死亡记录；住院病程记录死亡病例讨论记录;住院医嘱； 第26部分: 第26部分: 第27部分: 第28部分: 第29部分:第30部分:第31部分:第32部分:第33部分:第34部分:第35部分:第36部分:第37部分:第38部分: 第39部分: 第40部分: 第41部分: 第42部分: 第43部

5、分: 第44部分: 第45部分: 第46部分: 第47部分: 第48部分: 第49部分: 第50部分: 第51部分: 第52部分:入院记录;住院病程记录住院病程记录住院病程记录住院病程记录住院病程记录住院病程记录住院病程记录第53部分：出院小结。本部分为WS/T XXX的第40部分。本标准由国家卫生和计划生育委员会卫生信息标准专业委员会提出。本标准起草单位：本标准的主要起草人：电子病历共享文档规范 第40部分：住院病程记录 疑难病例讨论记录1范围WS XXX的本部分规定了疑难病例讨论记录的文档模板，遵循卫生信息共享文档编制规范中文档架 构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分标准适合于

6、疑难病例讨论记录的应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版木（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 7408数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法GB/T 3304中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T 4880. 1语种名称代码 第1部分：2字母代码GB/T 11714全国组织机构代码编制规则WS 218卫生机构（组织）分类与代码WS/T 304卫生信息数据模式描述指南WS 363-2011 卫生信息数据元目录WS 364-2011卫生信息数据元值域代码WS/T XXX-20

7、13卫生信息共享文档编制规范WS/T XXX-2012电子病历基本数据集3术语和定义3. 1术语卫生信息共享文档编制规范中界定的术语和定义适用于本文件。4文档内容构成业务文档内容构成见表L表1业务文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息1. 1患者信息1. 1创作者信息1. 1数据录入者信息0. 1文档管理者信息1. 1关联活动信息0. *文档体健康评估章节1. 1诊断章节1. 1治疗计划章节1. 1用药章节L. 15文档头规范3.1 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元 标

8、识符reaImCode1. 1地域代码,CN”代表中国typeld1. 1文档注册模型，缺省值：觥OOt=2. 16. 840. 1. 113883. 1. 3, extension=P0CDjlTooOO40templateld1. 1文档模板编号0ID,其中root;2.16. 156. 10011.2. 1.1.60*id1. 1文档流水号标识，其中ToOt=2. 16.156.10011. L 1”,而具体的值 由机器生成，并置于id/鲍XtenSion中code1. 1用来说明记录文档的类型，其中Code=C0040”, COdeSyStef”2. 16. 156. IOOlL 2.

9、 4, codeSyStemName= 卫生信息共享文档编码体系title1. 1文档标题,此处为：疑难病例讨论记录effectiveTime1. 1文档机器生成时间confidentialityCode1. 1文档密级代码，其中缺省值：COdeSyStem=2.16. 840. 1. 113883. 5. 25IanguageCode1. 1文档语言类型编码，其中缺省值： Code=zh-crsetld0. 1文档集合编号，元素setld用以追踪修订 版次自变值：由系统自动产生的内容值VersionNumber0. 1文档版本号3.2 参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见

10、表3。表3参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述数据元标识符recordTarget1.*文档记录对象或健康保健对象,其中缺省值typeCode=RCT, ConteXtControlCode=0P”|patientRole1. 1患者角色，其中缺省值 CIaSSCOde=PAT-id1. 1住院号，其中缺省值root=2. 16. 156. 10011. 1.12*,而具体的编号置于id/extension中DEOl. 00. 014. 00H-patient0. 1患者个人基本信息，其中缺省值 CIaSSCOde=PSN,determinerCode=INSTANCE

11、”-id0. 1患者身份标识（身份证），其中缺省 值觥OOt=2.16. 156.10（HLI.2”,而 具体的编号置于id/extension中DE02. 01.031.00|name1.*患者姓名DE02. 01. 039. 00|-administrativeGenderCode患者性别，应用GB/T 2261. 1标准代 码，其中codeSystem=*2.16.156.10011. 2. 3.3. r,DE02. 01.040. 00-+-age0. 1患者年龄DE02. 01.005. Ol|- providerorganization ClaSSCOde=ORGdetermine

12、rCode=*INSTANCE*| asOrganizationPartOf ClaSSCode=PART|- effectiveTime讨论日期时间 xsi type=z,IVL_TS*DE06. 00.218. 00WhoIeOrganizationH-I-I-I- addr讨论地点DE06. 00. 274. 00author1. .*文档创作者，缺省值： typeCode=AUT”,con tex tControlCode=*OPz,|time1.1文档创建时间卜-assigned Author1. 1指定创作者，缺省值：OclassCode=FSSIGNED”|id1. .*作者的唯

13、一标识符，其中root=*2.16.156.10011.1.7*,而具 体的编号置于id/ex tens ion中assignedPerson1.1|-nameO. 1医生姓名DE02. 01.039. 00custodian1.1文档管理机构信息,其中缺省值 typeCode=CST卜-assignedClIStodiaiI1.1缺省值：CIaSSCode=ASSlGNED”|-I-FepresentedCustodianOrg anization1. 1表达负责临床文档内容保管维护的 组织机构，其中ClaSSCode=ORG,determinerCode=INSTANCEH-l-id1. .*文档保管的医疗机构标识，其中觥Oot=2.16.156. IOOlL L 5”,而具体的编号置于id/extension中|nameO. 1保管机构名称IegalAuthenticator1. *