甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南.docx

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1、甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）摘要中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）是 在第一版（2012年版）的基础上进行的修订。参与第二版指南修订 的国家级学会由4个增加为7个，内分泌科、甲状腺外科、肿瘤 科、核医学科、超声医学科和病理科专家都参与了本指南的编撰, 增加了指南的权威性。指南采用最佳的临床证据并综合专家意见 给出了 117条推荐，内容全面而系统。明确了甲状腺结节的筛查 人群，增加了超声鉴别甲状腺结节良恶性的中国标准，提出了超 声引导下的细针抽吸活检和粗针活检的适应证，对分化型甲状腺 癌术前评估、术式、术后分期、随访、13治疗、促甲状腺激素 抑制治疗、靶向药物治疗以

2、及新兴的治疗方法给予了比较全面和 客观的修订。第二版指南将为进一步指导和规范甲状腺结节和甲 状腺癌的诊断治疗发挥积极的推动作用。前言甲状腺结节是常见病，在中国成人中通过超声检查发现直径 0.5 cm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%,其中8%16%为恶 性肿瘤。分化型甲状腺癌（DTC）包括甲状腺乳头状癌（PTC）与滤泡 性癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤。近年，我国甲状腺癌发病率 显著增加，尽管DTC恶性程度较低，但是仍然威胁患者的生命健 康及生活质量，且由于其死亡率低、生存期长的特点，更需要进 行规范化诊治和随访。中华医学会内分泌学分会、中华医学会外 科学分会内分泌学组、中国抗癌协会头颈肿瘤

3、专业委员会和中华 医学会核医学分会4个学会联合编撰的甲状腺结节和分化型甲 状腺癌诊治指南的第一版于2012年出版，至2023年已逾10 年。该指南是我国首部甲状腺结节和DTC指南。该指南紧密跟踪 国际学术和临床前沿，密切结合我国临床实际，为我国国民的甲 状腺健康事业作出了重要贡献。第二版指南在原版指南基础上借鉴了2015年美国甲状腺学 会(ATA)甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南的撰写模式， 按临床诊治路径列出临床问题，并进行解释，最后作出推荐。推 荐条款按照推荐、评估、发展和评价的分级(GRADE)标准给出推 荐强度等级和证据质量分级。第二版指南仍分为甲状腺结节和 DTC两部分，推荐条款增

4、加至117条。共引用参考文献254篇， 其中近1/3来自我国。希望本指南能够进一步规范我国甲状腺结 节和甲状腺癌的诊治现状，为提高我国甲状腺疾病诊疗水平作出 贡献。第一部分甲状腺结节一、概论问题I-1 ：甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺内，由甲状腺细胞的异常、局灶性生 长引起的离散病变。影像学定义是指在甲状腺内能被影像学检查 发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。一些可触及的” 结节”可能与影像学的检查不对应，应以影像学检查为准4。问题1-2 ：甲状腺结节的患病率甲状腺结节很常见，女性多于男性，一般人群通过触诊的检 出率为3%7%。借助高分辨率超声的检出率可高达20%76%50 我国甲

5、状腺疾病、碘营养和糖尿病全国流行病学调查(TIDE)项目 调查了 31个省市自治区的78 470名18岁以上成人，甲状腺结 节的患病率是20.43%(结节直径0.5 CnI) lo甲状腺结节的患病 率随着年龄和体重指数(BMl)增加而增加。问题1-3：甲状腺结节的评估要点评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性。8%16%的甲 状腺结节为恶性，即甲状腺癌。DUrante等6报告1 597个由细 针抽吸活检（FNAB）细胞学诊断确诊的良性甲状腺结节，随访5年， 15%的患者结节最大径平均增加0.49 cm, 19%结节直径减小。随 访期间仅有5个结节的诊断转变为恶性（占0. 3%）。我国学者发现

6、， 良性甲状腺结节具有区别于PTC的独特分子特征，两者遗传分化 路径迥异，提示传统的PTC和良性结节都具有独立起源7。推荐1 ：评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性（强 推荐，中等质量证据）。问题1-4：甲状腺结节的筛查恶性肿瘤筛查的三项原则：（1）明确证实患者处于癌症危险。 证实通过筛查可以发现早期癌症。（3）早期诊断可以改善癌症 的预后，即减少复发率和提高生存率。虽然高分辨率超声和FNAB 比较容易发现和诊断甲状腺癌，但是无直接证据表明在没有症状 和体征的普通成人中筛查甲状腺癌有明确获益。2015年ATA指南 提出：找出所有直径1.0 cm甲状腺结节进行评估及处理弊大于 利3。2017

7、年美国预防服务工作组（USPSTF）不推荐在无症状和 体征的成人中筛查甲状腺癌8。本指南建议对于有甲状腺癌高 风险人群进行筛查，包括童年时期头颈部放射线暴露史、全身放 射治疗史、一级亲属患甲状腺癌家族史以及有甲状腺癌相关的遗 传综合征家族史或个人史如Cowden病、家族性腺瘤性息肉病、 Carney综合征、多发性内分泌腺瘤病（MEN）2型、We门Ier综合征 等3,8,9,10。对于超声检查发现的直径L0 cm的甲状腺结节， 应严格把握FNAB适应证（见问题5-1）。推荐2 ：不建议在非高危的普通人群中进行超声筛查甲状 腺结节。推荐在下述情况需要筛查甲状腺癌：童年时期头颈部放 射线暴露、全身放

8、射治疗史、一级亲属甲状腺癌家族史以及有甲 状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史（弱推荐，低质量证据）。二、临床表现大多数甲状腺结节没有临床症状。合并甲状腺功能异常时， 可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫甲状腺周围组织, 出现声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难。提示可能恶性的 相关体征包括结节生长迅速、排除声带病变而持续性声音嘶哑或 发音困难、结节形状不规则、与周围组织粘连固定、颈部淋巴结 病理性肿大11。甲状腺结节也可能为单纯性（结节性）甲状腺肿、 甲状腺炎（亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞甲状腺炎）、转移性癌、 甲状旁腺肿瘤、脂肪瘤、副神经节瘤等的表现之一11。三、实验室检查问题3-1

9、 ：促甲状腺激素（TSH）和甲状腺激素所有的甲状腺结节均应检测血清TSH.游离甲状腺素（FT4） 和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）,明确是否甲状腺功能异常。TSH 增高者需要测定甲状腺自身抗体。TSH降低者需鉴别是否为具有 功能性的结节。推荐3：甲状腺结节患者应检测血清TSH、FT3和FT4 （强 推荐，中等质量证据）。问题3-2：甲状腺球蛋白（Tg）Tg是甲状腺滤泡细胞产生的特异性蛋白。血清Tg水平升高 可见于多种甲状腺疾病，如甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、 甲状腺功能亢进（甲亢）等，因此，血清Tg不能鉴别甲状腺结节 的良恶性12。血清Tg是DTC甲状腺全切术后和1311治疗后监 测残留、

10、复发和转移的指标，对未行1311治疗的患者也有一定 提示作用。推荐4：术前血清Tg水平不能鉴别甲状腺结节良恶性（强推 荐，中等质量证据）。问题3-3：降钙素降钙素主要由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）产生和分泌。甲状 腺髓样癌（MTC）患者血清水平增高，典型病例降钙素100 PgMo 怀疑MTC时测定血清降钙素13 o推荐5：怀疑MTC时测定血清降钙素（弱推荐,低质量证据）。四、超声检查问题4-1 ：超声结果的描述高分辨率超声是评估甲状腺结节最重要的影像学检查手段, 对所有已知或怀疑的甲状腺结节均首选行超声检查14。甲状腺 超声检查有助于明确以下问题：结节是否真正存在；结节的声像 图特征，包括大小、

11、数目、位置、质地（实性或囊性）、方位、回 声水平、钙化、边缘、包膜完整性、血供、有无合并甲状腺弥漫 性病变和与周围组织的关系等情况。同时评估颈部区域有无异常 淋巴结，淋巴结的大小、数目、位置、质地、形态及结构特点等。推荐6 ：对所有已知或怀疑的甲状腺结节患者均首选超声 检查（强推荐，高质量证据）。问题4-2：超声的危险性分类超声的某些征象有助于鉴别甲状腺结节的良恶性，并预测其 恶性风险。目前，国内外甲状腺结节危险性分类方法众多，韩国、 欧洲I、美国和中国都有各自的甲状腺影像报告与数据系统 （TIRADS） o尽管各国指南中分类方法不同，但采用的超声评估指 标差异不大，基本包括实性、低回声、边缘

12、不规则、垂直位生长 及微钙化等可疑恶性指标16,17,18,19。其中,中国版甲状腺 影像报告与数据系统（C-TIRADS）简单易行，较适用于中国人群, 本指南在2020版C-TIRADS基础上稍作更新17。结节良性特征 包括纯囊性、海绵样和伴有“彗星尾征”伪像的点状强回声（一1 分）。结节可疑恶性特征包括垂直位（+1分）、实性（低回声或低回 声为主时；1分）、极低回声（+1分）、点状强回声（可疑微钙化 时；1分）、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯（+1分）。根据以 上结节的超声特征，计分后的结节危险性分类见表2o另外，有 一些特殊情况无须通过C-TIRADS计分评估，如囊性吸收后改变 的结节或

13、亚急性甲状腺炎，这些病变可追溯病史给予C-TIRADS 3 类的诊断；典型的结节性甲状腺肿，也可直接诊断为C-TIRADS 3 类。推荐7：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，并预测 其恶性风险（强推荐，高质量证据）。问题4-3：颈部淋巴结超声检查超声是颈部淋巴结的主要检查手段，用于术前淋巴结的评估 和术后复发风险监测。所有甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者，均 应行颈部淋巴结超声检查14。颈部淋巴结的分区方法以美国癌 症联合委员会（AJCC）颈部淋巴结七分区法较为常用（图2） 20 o 淋巴结的超声评估内容包括区域、大小、多少、形状、边缘、淋 巴门、内部回声和血流特征等21。异常淋巴结超声征象主

14、要包 括淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、异常血流、淋巴结 形态趋圆，此外还有边缘不规则或边界模糊、内部回声不均和淋 巴门消失等，其中微钙化和囊性变特异性较高，但没有单一指标 能鉴别出甲状腺癌的转移淋巴结，需综合判断。推荐8 ：甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者均应行颈部淋巴 结超声检查（强推荐，中等质量证据）。问题4-4：弹性超声近年来，弹性超声在评估甲状腺结节中应用日益增多。弹性 成像分为应变力弹性成像和剪切波弹性成像，主要用于评估组织 的硬度，恶性结节倾向于质硬，良性结节倾向于质软，是甲状腺 结节良恶性鉴别的补充手段24,25。问题4-5：超声造影超声造影通过观察微泡超声造影剂在血管中的运

15、动和分布, 可实时动态地评估甲状腺结节的血管构筑形态及微循环灌注情 况，在鉴别甲状腺结节良恶性方面有一定价值，尤其是对评估甲 状腺囊性结节吸收后改变有较高诊断价值26。在甲状腺结节热 消融治疗前后，使用超声造影能准确评估消融范围和疗效，结节 完全消融呈无回声增强，如有残留，残留组织表现为高或等回声 增强。推荐9 ：弹性超声和超声造影可作为传统超声鉴别甲状腺 结节良恶性的补充手段（弱推荐，中等质量证据）。推荐1 O ：超声造影可用于甲状腺结节消融治疗前后的评 估（强推荐，中等质量证据）。问题4-6：人工智能超声影像组学通过机器学习、深度学习等人工智能算法，可 对超声影像数据进行高通量分析，用于辅

16、助诊断甲状腺结节的检 出、结节轮廓勾画、大小测量、良恶性鉴别诊断、判断PTC的侵 袭性、评估预后以及预测颈部淋巴结转移。在甲状腺结节的超声 检查中，人工智能对低年资医师或基层医师可能会提供帮助，但 目前仅能作为辅助诊断技术使用28,29, 30 o五、超声引导下的FNAB和粗针活检（CNB）非手术条件下明确诊断甲状腺结节性质的方法主要有FNAB 和组织学CNBo FNAB是通过细针抽吸获取甲状腺结节的病变细胞 进行病理学诊断，是评估甲状腺结节准确、经济而有效的方法。 FNAB分无负压切削和负压抽吸两种方式，两种方式在获取涂片质 量和诊断准确性方面无明显差异，临床工作中可酌情选择或联合 使用。FNAB的灵敏度与CNB相比差异无统计学意义，但FNAB更 加安全微创,穿刺后出血