灵活就业人员基本医疗保险（含门诊）申报表.docx

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灵活就业人员基本医疗保险（含门诊）申报表申请人姓名性别贴照片处身份证号码何时参加养老保险社保编码联系地址联系电话本人已了解基本医疗保险政策和阅读政策须知，并已核对本表信息与本人信息相符。申请人（签名、盖章）年月日身份证复印件粘帖处机社构会审保核险意经见办根据XX文件规定，同意该对象参加基本医疗保险和职工门诊医疗统筹。经办人：审核人：年月日年月日备注：1、已参加基本养老保险人员申报参加基本医疗保险的，填写此表;2、参保人员需提供2寸近照2张、身份证复印件一份。

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