治疗室性心动过速的 4 大类药物.docx

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1、治疗室性心动过速的4大类药物1、定义与分类室性心动过速主要包括非持续性室性心动过速（NSVT）、持续性 单形性室性心动过速（SMVT）、多形性室性心动过速、心室颤动/无脉 性室性心动过速及室性心动过速/心室颤动风暴五类。1）非持续性室性心动过速（NSVT）NSVT是指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率 一般100200次min,在30 s内自行终止。2）持续性单形性室性心动过速（SMVT）指同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间 30 s, 或虽然V 30 s,但伴血液动力学不稳定的室性心动过速。分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病 的特发性室性心动过速。3

2、）多形性室性心动过速指的是QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率 100 次min的室性心律失常。多形性室性心动过速常见于器质性心脏病。持续性多形性室性心 动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围 绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速（TdP）oTdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。4）心室颤动/无脉性室性心动过速心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。5）室性心动过速/心室颤动风暴室性心动过速/心室颤动风暴是指24 h内自发的室性心动过速 /心室颤动 3次，

3、并需紧急治疗的临床症候群。2、病因-危险因素1）心血管疾病肥厚型心肌病（HCM）是最容易发生持续性室性心动过速和心 源性猝死（SCD）的器质性心脏病之一，NSVT的发生率为20%30%HCM合并NSVT的患者，每年猝死率为8%-10%,这也是对 于肥厚型梗阻性心肌病的患者推荐植入ICD的一个重要原因。扩张型心肌病（DCM）无症状性NSVT发生率为40%-70%, ICD植入中我们提到的L 5级预防，就是指EF值小于35%,同时 观察到NSVT的这部分患者应植入ICD进行预防。 心脏瓣膜病患者中，主动脉瓣狭窄和严重二尖瓣反流患者， NSVT的发生率为25%o在心力衰竭患者中30%80%有NSVT

4、o 在心肌梗死后48 h至1个月，NSVT发生率为5%-10%o 接近90%的SMVT发生于结构性心脏病患者。2）药物和毒物作用许多室性心动过速是由于药物或毒物引起，如洋地黄类、抗心律 失常药物（尤其是I类和III类抗心失常药物，如奎尼丁）、拟交感 胺药物、罂栗碱、三环类抗抑郁药物等，均可诱发室性心动过速。3）电解质紊乱和酸碱平衡失调低钾血症、高钾血症、低镁血症及酸中毒等常常成为室性心动过 速的诱因。4）其他LQTS. Brugada综合征等，室性心动过速是常见症状，往往是心 脏猝死的高危人群。3、诊断及鉴别诊断1）诊断典型室性心动过速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基 础心脏情况即可诊断

5、。症状室性心动过速的临床表现与室性心动过速发作时的心室率、持续 时间、基础心脏病和心功能状态有关。NSVT有时可以没有症状，SMVT发作时常伴有血液动力学障碍或 低血压、心绞痛、晕厥等。心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤 停的常见形式。心电图 3个或以上的室性期前收缩连续出现； QRS波形态畸形，时限 0. 12 s, ST-T波方向与QRS波主 波方向相反。根据QRS波形态分为单形或多形室性心动过速；心室率通常为100250次/min； 心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离； 部分患者可见心室夺获与室性融合波；心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。

6、见图2；室性心动过速/心室颤动风暴：是指24 h内自发的室性心动 过速/心室颤动2 3次。2）鉴别诊断鉴别诊断的原则 首先判断血液动力学状态。若不稳定，直接电复律； 血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了 解既往发作情况、诊断和治疗措施，陈旧心肌梗死伴有新发的宽QRS 波心动过速，极可能为室性心动过速； 通过12导联心电图寻找房室分离证据，若有房室分离，则可 明确为室性心动过速。若无房室分离或无法判断，不要求急性情况下 精确诊断，按照室性心动过速处理。需要与宽QRS型室上性心动过速鉴别包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路 逆传型AVRTo方法如下： 使用特征

7、性的心电图表现进行快速判断： 是否存在房室分离； 是否存在无人区电轴； 是否存在胸前导联QRS波同向性。可参照aVR单导联、BrUgada或Vereckei等方法进行分析。4、治疗1）治疗原则评估血液动力学情况，血液动力学不稳定的患者尽快终止室 性心动过速； 消除诱发室性心动过速的诱因（电解质）；积极针对原发病进行治疗；预防室性心动过速再发；预防猝死。2）直流电复律血液动力学不稳定的患者应立即给予直流电复律。非同步直流电复律适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室 性心动过速。非同步直流电复律需持续心电监护。同步直流电转复适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物

8、 治疗无效的阵发性室性心动过速。3）治疗抗心律失常药物I类药物常用药为利多卡因（Ib类药物），具有钠通道阻滞作用，适用于 血液动力学稳定的室性心动过速和心室颤动/无脉室性心动过速（不 作首选）。II类药物常用药为艾司洛尔和美托洛尔，属于受体阻滞剂，可用于多 形性室性心动过速、反复发作单形性室性心动过速。HI类药物常用药为胺碘酮，属于多离子通道阻滞剂（钠通道、钙通道、钾 通道阻滞、非竞争性和阻滞作用），适用于血液动力学稳定 的单形性室性心动过速。IV类药物常用药为维拉帕米，属非二氢瞰唳类钙通道拮抗剂，可用于特发 性室性心动过速。其他药物如硫酸镁等。4）导管消融治疗经导管射频消融治疗对于部分室性心

9、动过速效果明显，如特发性 室性心动过速、束支折返性心动过速等，对于心肌梗死后的室性心动 过速，导管消融也有一定的近期疗效。对于既往心肌梗死和复发性症状性持续性室性心动过速患者或 者表现为室性心动过速或心室颤动电风暴的患者，若治疗失败或不能 耐受胺碘酮或其他抗心律失常药物，推荐导管消融治疗。5） ICD植入2017年美国室性心律失常患者的管理和猝死预防指南中强调， 心脏骤停是SCD的常见原因，ICD植入是预防高危患者发生SCD最 重要的治疗手段。建议结构性心脏病患者，经最佳药物治疗，预生存时间 1年, LVEF 45%,有NSVT或电生理检查能够诱发出持续性室性心动过 速/心室颤动或因非可逆原因

10、的室性心动过速/心室颤动导致心脏骤 停或不明原因晕厥，推荐到专科医院进一步评估有无ICD植入指征。6）治疗建议非持续性室性心动过速 无器质性心脏病的非持续性单形性室性心动过速一般不是恶 性心律失常的先兆，没有预后意义，除注意纠正可能存在的诱发因素 外，一般不需特殊急诊处理，症状明显者可口服P受体阻滞剂； 无器质性心脏病的非持续性多形性室性心动过速，应注意评价 是否存在离子通道疾病（如TdP等）； 发生于器质性心脏病患者的NSVT很可能是恶性室性心律失 常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。有器质性心脏病的SMVT 治疗基础心脏病、纠正诱发因素； 有血液动力学障碍者立即同步直流电复律； 血

11、液动力学稳定的单形性室性心动过速可首先使用抗心律失 常药，也可电复律； 抗心律失常药物：首选胺碘酮。利多卡因只在胺碘酮不适用或 无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。无器质性心脏病的单形室性心动过速大多数特发性室性心动过速血液动力学稳定，但持续发作时间过 长或有血液动力学改变，则需要进行电转复。 对起源于右心室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉帕 米、普罗帕酮、受体阻滞剂或利多卡因； 对左心室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普罗 帕酮。终止后建议患者射频消融治疗。 多形性室性心动过速的诊治原则 血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理； 血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长, 分为QT间期延长的多形性室性心动过速（如TdP）, QT间期正常的 多形性室性心动过速和短QT间期多形性室性心动过速，给予相应治 疗。室性心动过速/心室颤动风暴 纠正诱因、加强病因治疗； 室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律; 抗心律失常药物。7）随访与评估对于有器质性心脏病合并室性心动过速发作后的患者，应对患者 进行定期的评估，基本评估内容应包括询问基础疾病治疗情况，有无 再发心悸等心律失常发作的症状，药物治疗情况，是否规律坚持服用 药物以及药物不良反应监测。建议患者每3个月门诊随访1次。