最新：退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识2023.docx

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1、最新：退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识2023退行性腰椎管狭窄症(degenerative Iumbarspinal stenosis, DLSS )指 由于退行性病变引起椎管、侧隐窝、神经根管等狭窄，进而引起腰椎神经 组织受压、血液循环障碍，出现以神经源性跛行或下肢神经根性疼痛为主 要特征的临床综合征。影像学检查发现无临床症状人群中有14%存在腰椎 管狭窄。仅存在影像学上的狭窄称为腰椎管狭窄，只有出现明确的临床症 状时，才可称为腰椎管狭窄症。腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎滑脱或脊 柱侧凸引起的解剖学上的腰椎管狭窄有其本身的特点,合并DLSS时可根 据主次做伴随诊断。10条推荐意见：推荐意见1 :

2、 DLSS是指由于退行性病变引起椎管、侧隐窝、神经根管等 狭窄而引起的相应症状，不包括由于腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎滑脱 或脊柱侧凸引起的狭窄。椎间盘、黄韧带、关节突关节退行性改变是腰椎管发生解剖学狭窄的主要 原因。神经根、硬膜囊、椎管内血管受压是DLSS患者神经源性跛行的主 要发生机制。椎管的管径随着姿势和运动状态而变化：身体直立或过度后 伸时,腰椎处于自然或过度前凸的状态,此时推管相对狭窄；身体屈曲时, 可以抵消脊柱的前凸，黄韧带处于绷紧状态，使椎管管径相应扩大，这也 是DLSS患者被迫选择屈曲姿势跛行的原因。DLSS患者的病程具有间歇 性、波动性变化的特点。临床上部分中老年DLSS患者

3、随着年龄增长病情 逐渐加重。DLSS患者主要表现为神经源性间歇性跛行，腰部、臀部及下肢疼痛，可 伴有腰部僵直及马尾神经症状。当伴有神经根管或椎间孔狭窄时，可表现 为相应神经根受压的症状，如下肢放射痛、感觉麻木和肌肉萎缩无力等。 DLSS患者的症状与姿势动态相关，腰椎后伸时加重，前屈时减轻。DLSS 的腰背痛一般较轻微，但有慢性加重的趋势，少部分患者活动后疼痛加重； 当椎管狭窄程度进一步加重时，可出现马尾神经受压症状，表现为鞍区麻 木、下肢无力和大小便功能障碍，甚至严重瘫痪。DLSS患者的阳性体征 较少，体格检查常无明确神经根损害体征。椎管狭窄严重时可伴有皮肤感 觉障碍、肌力及反射异常。直腿抬高

4、试验一般为阴性，双下肢病理征为阴 性。CT检查示椎管正中矢状径 13mm为正常，1013mm为相对狭窄， 10mm为狭窄;侧隐窝前后径 5mm为正常,35mm为相对狭窄， 3mm为狭窄。MRI是临床推荐的主要检查方法。将椎管前后径 10mm 及硬膜囊面积 10Omm2作为中央椎管狭窄的诊断标准，敏感度可达 87%96% ,神经根管直径 4mm为神经根管狭窄的诊断依据。推荐意见2 : DLSS的诊断依据：有腰部、臀部及下肢痛，或伴有腰部 僵直及马尾神经症状，有典型的间歇性跛行症状；影像学检查可见椎管 狭窄、神经根管狭窄、侧隐窝狭窄等改变；临床症状、体征与椎管狭窄 节段一致。推荐意见3:选择性神经

5、根阻滞术是一种辅助诊断的经皮穿刺技术，可以 明确责任狭窄部位，具有良好的临床应用价值，有条件的医院可选择性应 用。对于多节段椎管狭窄、下肢症状与影像学表现不相符、术后需要翻修等责 任节段不明确的患者，选择性神经根阻滞术能够在术前对狭窄部位准确定 位，从而在手术时进行精准减压。对于全身情况不适合手术的患者，在进 行神经根阻滞的同时，可以联合使用糖皮质激素，能够起到减轻炎症反应 和神经根水肿的作用。推荐意见4 :选择非手术治疗的DLSS患者在进行药物治疗时，以消炎镇 痛（镇痛）扩张血管、营养神经等药物为主，规律用药3个月后进行疗 效评估。DLSS的手术适应证包括：中重度神经根痛或功能损伤；间歇性跛

6、行 症状严重，行走距离短，严重影响生活者；伴腰椎侧凸、滑脱者；马 尾神经损伤且出现症状者；经保守治疗3个月以上无效或继续加重者。 推荐意见5 :单纯椎管减压术是治疗DLSS的首选方法,根据椎管狭窄、关节突增生程度确定椎板和关节突切除范围。推荐意见6:开放性椎管减压术是治疗腰椎管狭窄症的主要手术方法。根 据狭窄部位,应尽可能选择创伤小、手术时间短、术后恢复快的手术方式。推荐意见7彳微创椎管减压术是治疗DLSS的有效手术方法,具有创伤小、 术后疼痛轻、腰椎稳定性影响小等优势，在严格把握适应证的前提下，有 条件的医院优先选择微创椎管减压术。推荐意见8:对于术前有腰椎不稳或术中减压可能导致节段不稳的患者， 应行腰椎固定融合术，使融合节段能够长期维持力学稳定，融合节段应根 据临床症状和减压范围来确定。推荐意见9:腰椎内固定可在椎管减压后提供即刻稳定，一般根据减压和 不稳定的范围确定内固定节段，以增加手术的融合效果。推荐意见10 :积极且规范地开展DLSS围手术期RAS管理：术前进行充 分评估、精准设计手术方案、预防性镇痛及患者宣教；术中仔细操作、保 护神经软组织及减少出血；术后给予多模式镇痛，提倡患者早期进行康复 锻炼，以达到加速康复的目的。