最新：肝圆韧带在腹部手术中的应用及研究进展.docx

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1、最新：肝圆韧带在腹部手术中的应用及研究进展摘要肝圆韧带(LTH )作为人体内正常的肝脏解剖组织，其位置独特、具有血 管特性、组织兼容性高、管腔与门静脉潜在相通，同时与胆管结构相似, 因此在临床上有多种应用价值和潜在新用途，尤其在肝胆胰手术中被广泛 应用。如LTH可用于静脉重建、胆管重建、加固胆肠或胰肠吻合口防止胆 漏或胰漏、消化道穿孔修补、创面止血、食管裂孔疝修补、经LTH插管及 分流等。LTH具有诸多特性，近年来逐渐发现其具有更多的用途，并获得 满意的临床效果。然而，其应用疗效需要更多的前瞻性研究进一步确认， 以促进其在临床被更广泛地利用，有助于提高相关手术的安全性、减少术 后并发症，并帮助

2、病人术后加速康复。肝圆韧带(Iigamentum teres hepatis z LTH )是普通外科手术进入上腹 腔时首先遇到的结构。因其具有特殊的解剖位置及结构特点，近年来日益 受到普外科医生的关注其越来越多的临床应用价值被发现。本文将对LTH 的解剖特点及其在腹部手术中作为修补重建材料、移植物的应用情况进行 综述。1 LTH形态学特征1.1 解剖学特点LTH是胎儿出生后左脐静脉闭锁退变形成的条索状组织，起自脐部，在前腹壁下沿正中线右侧上行至肝脏脐静脉裂，止于 门静脉左支,总长度约(96.61 14.70 ) mm 1 o按其行程,可分为腱膜 下段、游离段、裂隙段和脐门连接4段。LTH保留

3、了血管壁的内膜、中膜、 外膜三层结构特征，主要由胶原纤维、弹性纤维和平滑肌构成，其中含量 以前者为主、后两者次之。普遍认为胶原纤维和弹性纤维含量比值(C/E 值)为描述血管刚度的指标，比值越高，则血管刚度越大、扩张性越小。 LTH各段3种成分含量比较接近，但从腱膜下段、游离段向裂隙段、脐门 连接处过渡中C/E值会逐渐增大，说明从脐至肝，尽管LTH其外径、管 壁厚度、残腔管径均逐渐增大,但血管刚度亦逐渐升高、扩张性逐渐降低。 此外，在内膜与中膜之间有明显的富含平滑肌、弹性纤维、胶原纤维的肌 弹性带，这一点类似于胆管结构。因LTH为闭锁后产物，其各段均存在大 小、管径不一的与门静脉相通的潜在腔道，

4、腔内覆以单层扁平内皮细胞。 管壁血供丰富，血供主要来自肝右动脉和附脐静脉，此外还来自其周围的 腹膜、腱膜下段周围血管1 L1.2 临床应用依据LTH位置浅表,位于上腹部正中稍右侧腹壁下,位置上具有良好的引导入腹作用。其潜在腔道在肝硬化门静脉高压病人中 可出现病理性再通，说明临床中可进行人工再通、扩张其管腔，使之再次 与门静脉相交通，进而经此通路进行治疗操作。但根据LTH全程扩张性变 化特征，在人工再通时需注意不宜过度扩张，以免管壁结构受损。扩张后 的LTH因其管壁与血管壁结构非常相似、腔内覆盖有单层扁平内皮细胞, 且为自体来源、取材方便、大小可控，临床上可作为比较理想的血管重建、 移植材料其在

5、各大腹部手术静脉修补中应用越来越广泛。LTH血供丰富， 管壁特征与胆管相似，因此同时也可以作为胆管修补材料使用。LTH外层 覆以浆膜，具有较好的耐磨、耐腐蚀特点，故在存在胆漏或胰漏风险的手 术中可作为覆盖材料，预防其发生并降低其渗漏程度。此外，利用上述解 剖位置、结构、形态学上的诸多特点，LTH可在预防术后出血、食管裂孔 疝治疗、急腹症止痛、消化道溃疡穿孔修补等方面发挥多种功能。2 LTH作为手术入路标志2.1 入腹标志 LTH的位置特点决定了其在腹部手术入腹时能起到 标志作用。经LTH入腹可缩短入腹时间，为术者带来便利。此外，多项研 究显示，经LTH裂入路行肝部分切除相比常规入路手术安全有效

6、、简便易 行，无需解剖游离第一肝门，对肝门解剖困难者尤为适用，适用于左肝叶 及肝段的切除2 o2.2 左肝管定位LTH是肝左内叶、左外叶天然的分界标志3 Jo在术中肝门部或肝周解剖难以分离时，可循LTH在肝脏脏面找到左肝管, 是腹部手术中解剖左肝管最佳的标志入路。3 LTH用于加强吻合、防漏、防出血3.1 LTH用于加强胆肠吻合口胆肠吻合可用于多种情况，虽然是 一种安全的手术，但也存在胆瘦(0.9%30.0% )和狭窄(2%5%)等并发症发生可能4 o这些并发症的原因多是胆管开口细小、胆管壁缺血、胆管壁热损伤、胆管炎、缝合线选择不当及肠伴过短等5 o研究结果显 示，胆肠吻合完成后，利用LTH完

7、全包裹吻合口并与周围结构缝合固定, 将明显减少术后胆屡及吻合口狭窄的发生。此外，因缺损胆管较长而难以 吻合时，可采用LTH间置行胆肠吻合术，此术式有与常规吻合术相当的近 远期疗效，并可显著减少胆屡的发生，推荐临床使用6-7 o3.2 LTH用于加强胰肠吻合口 胰十二指肠切除术后胰肠吻合口漏 (PJAL )的发生率仍较高。出现轻度PJAL 一般可经保守治疗治愈；而出现严重的PJAL时，因吻合口严重炎症及水肿而无法再次缝合，全胰切除 联合脾切除术既往曾作为处理胰屡的标准术式被广泛应用，但该术式风险 极高。目前还有胰液外引流术、胰管封闭、单纯腹腔引流术等，这些方法 各有其优缺点8 o此时可利用LTH

8、外层耐磨、耐腐蚀特点，将其游离后 拉至吻合口漏处覆盖并固定缝合可能成为安全有效的方法9 Jo Zizzo等10 总结利用LTH围绕覆盖吻合口方法的14例病人中仅有2例出现生 化漏，其余病人未出现明显并发症。然而，有研究结果显示采用网膜代替 LTH ,并不能降彳氐术后胰瘦的发生率11 03.3 LTH覆盖胰腺缺损创面防止胰漏及出血 手术、创伤等原因导 致的胰腺损伤，有较大的创面出血、胰漏风险。此类病人在手术中可利用 LTH覆盖创面并缝合固定，以达到防止胰漏、出血的目的。有研究报道10 例因胰腺肿瘤行胰腺部分切除、肿瘤切除等的病人采用该方法，结果显示 虽然该方法并不能防止胰漏的发生，但可以降低其严

9、重程度口2 o3.4 LTH包绕胃十二指肠动脉残端防止出血胰十二指肠切除术后 胰屡最严重的并发症是胃十二指肠动脉（GDA ）残端被胰液侵蚀或局部炎 症，引起迟发和潜在的致命性出血13o近年来，国内外同行采用LTH 包绕GDA残端来预防其出血。有研究结果显示，LTH包绕组术后未出现 B、C级出血（0/119）,明显少于非包绕组（7128）（P=0.02）14o 目前正在在进行一项总样本量为400例的对比此方法与常规术式的多中 心前瞻性随机对照研究（注册号：NCT02588066 ）13z其结果值得期 待。此外，LTH还可用于包绕肝胆胰肿瘤根治术中骨骼化处理的大血管， 以达到保护血管、防止出血的目

10、的。多年来，笔者团队也采用LTH包绕骨 骼化的下腔静脉、门静脉等大血管及血管缝合连接处，以固定血管并促进 周围粘连形成,术后观察未出现包绕部位相关的血管损伤、出血等。因此， 笔者认为该方法操作方便、可提高手术安全性。4 作为自体材料用于修补、重建4.1 静脉修补及重建肝胆胰肿瘤根治性手术常需要血管重建。有些重建只需要一个静脉补片，而不是整个血管。理想的补片应该容易获取、 大小可调、成本低，同时能保持管道通畅。多年来，国内外同行积极探索 各种材料,其中LTH也被视为较理想的修补材料。多项研究显示，LTH内 脐静脉作为补片重建肠系膜上静脉、门静脉和下腔静脉时具有良好的效果, 未出现血栓、狭窄等15

11、-18 1 LTH用于肝泡型棘球蝴病手术中肝流出道 重建时也可作为可靠的血管替代材料190肝移植术中因肝创面存在 多个静脉口不利于吻合时，可使用袖口状LTH进行一体化吻合，Toshima等20 研究显示该方法安全、有效。值得关注的是，不论是异 体或自体肝移植，还是肝胆胰肿瘤根治术，采用LTH重建血管能保持血管 通畅的同时，可以克服人工血管价格昂贵、术后长期抗凝治疗、取自体血 管导致额外切口、延长手术时间、异体血管资源短缺等困难。4.2 胆道修补及重建 利用LTH修补胆管是LTH相关报道最多的临 床应用方法。MiriZZi综合征(MSI胆管炎性狭窄、肿瘤、医源性损伤等 导致的胆管缺损可利用LTH

12、修补。相关报道显示LTH修补MS胆道缺损 取材方便、操作简单、创伤小，围手术期及近期疗效良好，可能获得较好 远期疗效21 o利用LTH重建肝外胆管可以避免年轻的良性疾病病人行 胆肠吻合的结局22 o此外，LTH还可用于胆总管探查术后加强I期缝 合、包绕T管形成人工窦道等，以防止出现胆屡。4.3 消化道溃疡穿孔修补 胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补中，单纯 筵合和大网膜嵌入舞合被广泛应用并取得了肯定的疗效。对无法用这两种 方法得到良将修复效果的病人，可使用LTH进行修补。研究表明腹腔镜下 LTH修补消化道溃疡穿孔，术后肠道功能恢复快，溃疡愈合早23 o多 项研究说明不论行LTH覆盖修补还是腹腔镜联合

13、胃镜行LTH嵌入修补， 均有较好的临床效果24 o5 LTH用于治疗性操作5.1 门静脉动脉化肝动脉闭塞(HAO)是肝移植术后危及生命的并 发症，一旦出现则需要尽快手术恢复肝脏供血。此时，因多种原因无法行 再次肝移植手术时,可考虑利用LTH与门静脉潜在相通特性进行门静脉动 脉化治疗，即游离并再通LTH后其断端与受体的肝总动脉进行吻合，使动 脉血经门静脉系统进入肝脏。有研究报道显示该方法治疗HAO可能作为 过渡性治疗手段，直至再移植或形成侧支通路25 o5.2 经LTH门静脉栓塞术 门静脉栓塞术主要用于多种肝胆良恶性 肿瘤手术剩余肝体积不足而无法行肝切除术的病人。其原理是栓塞计划被 切除肝叶的门

14、静脉，致使剩余肝脏代偿性增生。其常规入路包括超声引导 下经皮经肝入路、开腹经回结肠静脉入路、经颈静脉入路等方式。当遇到 病灶位置特殊、胆管扩张、肥胖、有腹部手术史等情况时，则按上述入路 进行门静脉栓塞术十分困难。因此，有同行利用LTH与门静脉潜在相通的 特性研发出经LTH的新入路,即取上腹部小切口暴露并游离LTH远端， 利用蚊氏钳再通后进行插管至目标门静脉段，并造影确定无误后注入栓塞 剂。研究结果显示，该术式安全性及治疗效果与以往术式相当，且避免了 肝穿后出血、胆屡等并发症发生26 o5.3 LTH插管术 食管癌根治术后通常行消化道造口营养管置入, 以保证病人术后及早得到肠内营养。一般需将空肠

15、或胃壁固定至腹壁上， 有时若强行进行固定，则可能引起造口渗漏、脓肿形成、甚至机械性肠梗 阻等。2011年出现一种营养管置入新方式，即经游离LTH远端插入营养 管并在胃窦上方处穿过胃窦直入至十二指肠水平部，营养管远端经腹壁孔 穿出并固定，LTH两端分别于胃窦和腹壁孔处固定。长期观察结果显示该 方法置入营养管是有效的27 o 一项研究显示该技术发生的手术部位感 染和机械性肠梗阻的发生率往往较常规营养通道低28 o此外，还可在 术中或体外经LTH置入导管，以用于输液、化疗等。5.4 治疗门静脉高压 门静脉高压见于肝硬化、门静脉海绵样变性、 门静脉血栓形成等情况。Rex手术作为治疗肝前性门静脉高压的主

16、流治疗 方式之一，方法为利用血管替代物两端分别与肠系膜上静脉（或脾静脉） 和Rex隐窝处门静脉吻合,以达到分流目的29 o国内外同行不断对Rex 手术进行改良，Tang等30 将LTH作为分流材料并其内置入支架，结 果显示,与传统的Rex手术相比，该方法相对简单，可确保令人满意的血 流通路，可降低术后血栓形成和血管闭塞的风险。5.5 急腹症封闭治疗 治疗急腹症原发病前尽快缓解病人疼痛尤为 重要。镇痛有多种方式，其中经LTH封闭治疗为较古老的可迅速缓解疼痛 的方法，即于脐与剑突连线中上三分之一处用注射器穿刺至腹壁与LTH间 隙后稍进针并注入阿托品1 2 mg （山苴若碱10 20 mg ） + 2%普鲁卡 因4 6 mL混合液，经封闭治疗后3 10 min内大部分病人疼痛可明显 缓解。6 LTH其他应用