最新:老年高危患者抗凝治疗临床研究进展.docx
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1、最新:老年高危患者抗凝治疗临床研究进展由于出生率下降和采用积极疾病一级预防措施,使主要死因显著降低 导致老年人口增长速度超过其他人群口-3。2020年,约1亿欧洲人65 岁,2500万人80岁,据估计,后者在2100年将达到7500万人川。 动脉粥样硬化血栓形成性心血管疾病(CVD )仍然是全球成年人死亡的主 要原因,多发病(定义为之2种慢性病)影响55%98%的年龄大于65 岁人群3。无论性别,CVD和出血的发生率在5055岁以后持续增加 5-8o退行性瓣膜性心脏病9和需要经皮介入治疗(PCI)或冠状动脉搭 桥手术(CABG )的情况在老年人中也普遍存在10。鉴于年龄相关性疾 病的时间趋势和
2、抗血栓试验的新证据,不同的国家制定关于老年人抗血栓 治疗临床指南11。虽然年龄75岁被广泛接受为老年人的定义,但考 虑到以下因素,故意避免了严格的下边界:不同的研究阈值;与过去 年龄匹配的个体相比,当代老年人总体上更健康;出血和血栓形成风险 的线性而非逐步增加12。1、提高老年人抗血栓药物的依从性依从性被认为是患者按照处方服药的程度13,包括持续时间14。 措施包括药丸计数、药房记录、电子监控13,抗血栓药物治疗的依从性 对于较佳疗效和安全性至关重要口 3,超过80%的依从性(通常用于定义 良好依从性)可有效地预防心血管疾病的发生13-16。在患有心血管病 的老年人,不佳的认知、健康读写能力、
3、社会经济地位低、种族、治疗的 成本、复杂性和持续时间与依从性降低相关13,15,17。另一方面,在患 有心房纤颤(AF )相关卒中的老年患者中,护理人员的管理、功能依赖性 和既往抗血栓治疗与口服抗凝剂(OAC)依从性增加相关,并且使用复方 单片制剂可增加约30%的依从性18-23。随机对照试验(RCTs )的数据 荟萃分析表明,与常规护理相比,含有至少两种降压药和他汀类药物(含 或不含阿司匹林)的复方单片制剂在5年的中位随访中使不良心血管事件 减少38% ( HR=0.62 ),无显著增加大出血;不同年龄组(60、6066 和66岁)的益处一致23。2、老年人出血:风险评估、预防和综合管理评估
4、抗血栓治疗的益处和风险以及避免因害怕出血风险而导致的治 疗不足的工具11。包括 CHA2DS2-VASC、HAS-BLEDx BIeeMACSx ABC、DAPT和PRECISE-DAPT血栓和/或出血风险评分7,24-27。所有 这些评估公式都包含年龄,需要一些计算或特定的生物标志物测量。对于 接受PCI的患者,学术研究联合会(ARC)将高出血风险(HBR)量化为 1年大出血率4% ;它还通过存在一个主要或两个次要的简单常规特征定 性地定义了 HBR28-29o虽然年龄75岁代表轻微出血风险特征,但研 究报告该年龄组每增加1岁时的主要出血事件4%29,可能是由于伴随 的肾功能损害,贫血或非笛
5、体抗炎药(NSAID )的使用会进一步增加出血 风险28。指南建议使用PREQSE-DAPT评分,评估PCl患者的主要和次 要出血事件,并将年龄作为一个连续变量,提示短期而非长期双重抗血小 板治疗(DAPT)评分2530-32 , ARC-HBR评分包括手术、癌症、肝 病和脑病28。缺乏对老年人Precise-Dapt和arc-bbr评分的验证, 无法推荐一个以上的评分33。由于年龄是众多标准之一(其中一些标准 受年龄影响),这两个评分都可能趋向于75岁的上限效应34。值得注 意的是,到目前为止,很少有专门针对老年人的出血评分35。对于AF 患者,HAS-BLED仍然是指南建议的出血风险评分2
6、4。尽管老年心血管病患者(包括HBR患者)的抗血栓治疗产生了净的 临床益处,但考虑到血栓风险随年龄增加而增加,多个欧洲指南建议进行 系统的HBR评估11,24,36-39,以推动较安全的策略24,30-32,40-41。 事实上,最近的研究表明,老年人可能比血栓事件更容易预测出血,出血 与血栓事件的权衡可以通过平衡整合不同的风险预测因素来估计,质子泵 抑制剂(PPI)的胃保护、血运重建的适当标准、慢性或非ST段抬高型急 性冠状动脉综合征(NSTE-ACS )患者冠状动脉造影前常规P2Y12抑制剂 的停用31,44、挠动脉通路的使用31,45、支架选择31,44、调节DAPT 成分/持续时间31
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