最新：老年人不稳定心绞痛的临床研究进展.docx

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1、最新：老年人不稳定心绞痛的临床研究进展缺血性心脏病（SIHD）是老年人发病率、死亡率、病死率和残疾的主 要因素。年龄75岁的老年人占缺血性心脏病患者的30% ,超过300 万美国老年人受到影响多项随机对照试验和当前指南建议支持，大 多数具有缺血性心脏病和稳定临床特征的患者可以通过药物治疗进行初 步管理，有明显症状的患者和有高危解剖结构的患者需要血运重建3-8。 由于症状控制是管理的主要目标，这给临床医生带来了独特的挑战，因为 老年人多病共患、使用药物种类较多，血压、血脂和血糖达标应根据机体 实际情况而定；所有这些都会影响症状和生活质量9-11。鉴于这一复杂 性，本文将评估老年人的定义，讨论老年

2、人稳定型心绞痛的总体负担、临 床表现、药物治疗和康复训练。1出于临床和研究目的，我们如何定义老年人？在不到20年的时间里,老年人的数量预计将在美国历史上首次超过 儿童的数量12。随着美国和全球人口的老龄化老年人的定义发生了 变化。在美国，根据标准退休年龄，老年人传统上被定义为65岁的成年 人，这是20世纪初被认为是经济稳定可以接受的任意截止年龄。然而， 随着几十年来医疗保健的改善，许多65岁的成年人仍然保持活跃和健康, 尤其是75岁以下的成年人。事实上,2007年75岁的剩余预期寿命与1950 年65岁的预期寿命相似13,因此，使用传统的退休年龄作为老年人的 截止年龄越来越不合时宜。鉴于这一不

3、断变化的形势，在最近的心血管疾病研究中,老年人被归类为年龄75岁14-16。未来医疗保健的改善将继续提出如何最佳地定义这一不断增长和多样化的人群的问题。此外，临床医生和科学家越来越意识到，按时间Jl质序排列的年龄应该 在生物年龄或个体随时间发生的功能和生理变化的背景下进行解释17l 尽管年龄相同，但人与人之间的变化可能很大，端粒长度、转录组学、蛋 白质组学、代谢组学和复合生物标志物预测因子18。生物学年龄的预测 因子可以提供与实际年龄相等或更大的预测能力19。止匕外,老年综合征， 包括虚弱、多发性、多药性和少肌症,可能是整体生物衰老的有用标志物, 并反映出衰老的微观预测因素，这些预测因素可能没

4、有被清楚地认识或理 解20。老年综合征也对包括经皮冠状动脉介入治疗（PQ）和冠状动脉搭 桥术（CABG ）在内的侵入性心血管手术的结果有重要影响21。最终， 明确了解患者的相对生物年龄可以为临床决策提供信息，包括评估潜在疗 法的风险和益处,同时也可以促进有代表性的老年人群参与临床试验口 9o 展望未来，使用生物年龄和实际年龄的预测因子可以巩固对衰老过程的理 解，并对老年人做出更精确的定义。2老年缺血性心脏病患者的总体负担缺血性心脏病也常被称为慢性冠状动脉综合征和稳定型心绞痛，是导 致老年人患病、死亡和残疾的主要因素口 -20有人估计，75至79岁的人 中有近四分之一和80岁的人有近三分之一患有

5、冠状动脉疾病（CAD ） 22,而患有缺血性心脏病的老年人的数量预期进一步上升。这尤其令人 不安，因为老年人的死亡率和患病率最高，可归因于缺血性心脏病2。 值得注意的是，缺血性心脏病是残疾和功能损伤的主要原因，影响日常生 活活动的管理23,并且是比急性心肌梗死更有力的未来残疾预测指标 24 o鉴于这种巨大的疾病负担，明确了解临床表型、管理的潜在权衡以 及老年稳定型心绞痛患者的护理目标等方面的独特考虑至关重要。3临床表型老年人缺血性心脏病症状的评估和解释可能具有挑战性。老年人最常 见的主要心绞痛症状是胸痛或压榨感，但也可能出现其他症状，包括用力 呼吸困难、恶心、上腹部或背部不适25,阻塞性CAD

6、和局部缺血患者 的症状解释进一步复杂化的是，多种慢性疾病在患有CAD的老年人中极 为常见，CAD通常与关节炎、糖尿病、恶性肿瘤、抑郁症、肾功能不全、 中风和慢性下呼吸道疾病同时发生26,老年人缺血性心脏病的症状，如 呼吸困难和疲劳，经常与老年人常见的非心脏疾病症状重叠，如慢性肺病、 恶曲中瘤、贫血、虚弱、衰退和慢性肾病27。这对患者和临床医生的治 疗期望有重要意义。4老年缺血性心脏病患者药物治疗基于随机试验证据，同意目前美国和欧洲的指南建议，这些建议支持 对大多数稳定型心绞痛患者（包括老年人）进行抗心绞痛治疗的初步药物 治疗方法，尽管进行了药物治疗，但血运重建主要保留给不可接受的心绞 痛患者3

7、-8,28。由于老年人不太可能进行血运重建,更有可能接受不完全的血运重建29,因此优先考虑明确老年人抗心绞痛药物的风险和益处。根据目前的美国指南，受体阻滞剂和钙通道阻滞剂分别被推荐为一 线和二线药物，根据欧洲指南，它们被推荐为第一线药物8,30。B受体阻 滞剂通过降低活动后心率和血压来减少缺血31,钙通道阻滞剂通过扩张 心外膜和小动脉血管系统来降低冠状动脉阻力，从而增加冠状动脉血流量, 这导致心绞痛和运动耐受性的改善31 支持使用B受体阻滞剂和钙通道阻 滞剂的现有证据的局限性是研究的年龄较大，其中许多是非随机的，大多 数研究未能包括具有并发症多、虚弱、以及其他与年龄相关的风险32-35。 例如

8、，先前比较-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的研究招募了年轻人群（平 均年龄57岁）35-36,进行了大规模的-受体阻断剂和钙通道阻断剂治 疗稳定型心绞痛的随机试验，长期随访基本排除了 70岁及以上的老年人 36o最近评估这些药物的研究是非随机的,没有具体报告按年龄分层的 结果37-38。重要的是，这两种药物都考虑了耐受性、依从性和持久性， 这会影响生活质量。B受体阻滞剂可能导致头晕和疲劳、心动过缓、睡眠 障碍和性功能障碍，一些老年患者有认知和功能下降的风险39。钙通道 阻滞剂可能导致老年人便秘、心动过慢和下肢水肿40, 一个关键的考虑 因素是，根据这些症状的潜在病因，某些抗心脏病疗法可能会使呼吸困难

9、 和疲劳等可能归因于严重急性呼吸系统综合征的症状恶化。除了 B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂外，长效和短效硝酸盐也是许多患 者抗心脏病方案的主要药物。自19世纪Brunton首次使用硝酸盐以来， 硝酸盐在治疗稳定型心绞痛方面的安全性和有效性记录较长41 。长效和 短效硝酸盐都能提高运动耐受性，延缓稳定型心内膜炎患者的症状发作, 早期的研究表明，B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的疗效相似8,35-41。根 据现行指南，长效硝酸盐被推荐为二线药物8,30。硝酸盐治疗的显著局 限性是头痛，这可能导致不依从性和停止治疗,以及过敏反应42。在某 些情况下不应更多地使用硝酸盐。常见于老年人群，包括严重的主动脉硬 化症

10、和服用磷酸二酯酶抑制剂的患者。重要的是，许多常用的抗心脏病药物，包括受体阻滞剂、钙通道阻 滞剂和硝酸盐，可能导致低血压，从而导致头晕、晕厥和潜在跌倒。令人 放心的是，现有证据并没有证明这些药物会增加跌倒的风险，尽管这些仅 限于观察性研究43-44。除了上述一线和二线药物外，还可以考虑其他 治疗难治性心绞痛的选择。雷诺拉嗪(Ranolazine )是晚期钠电流的选择 性抑制剂，可减少心绞痛和对舌下硝酸甘油的需求。一项随机对照试验的 荟萃分析比较了抗心绞痛疗法对初次治疗难治的稳定型心绞痛患者的疗 效，发现在B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂中添加雷诺拉嗪对运动耐受性、 心绞痛频率和硝酸盐使用有益处45。然

11、而，先前的研究仅限于年龄小于 60岁的人群,老年人的参与有限46。尽管雷诺拉嗪通常耐受性良好，但 它会导致头晕、恶心、便秘和QTc延长，所有这些在老年人中都有特别的 相关性，有少量证据支持其用于稳定心绞痛患者的症状控制47。欧洲指 南推荐的其他药物，如尼可地尔和曲美他嗪，在美国未被批准使用30。 由于大多数抗心绞痛药物在一定程度上降低血压，临床医生在使用这些药 物和其他已知会降低血压并导致直立性疾病的药物时必须谨慎，这种情况 在患有多种合并症的老年患者中很常见。5心脏康复训练对于正在考虑开始运动方案的患有严重急性呼吸系统综合征的老年 人来说，康复是一个很好的选择，可以改善生活质量、住院风险和心

12、血管 死亡率48。尽管需要为患有稳定型心绞痛的老年人制定计划，考虑运动 方案，同时注意竞争条件和药物治疗，患有缺血性心脏病的老年人可以通 过有氧运动、力量训练和拉伸运动获得与年轻人相同的健康益处49。尽 管通常不被认为与症状控制、生活方式改变和其他预防干预措施（如降脂 疗法、健康饮食和戒烟）直接相关，在缺血性心脏病患者的管理中发挥着 至关重要的作用30,50-52。小结随着人口老龄化的加剧，缺血性心脏病老年患者的数量持续增加。老 年人稳定型心绞痛的发病和死亡风险较高，且在治疗时合并症和不良事件 的负担上匕年轻患者更高。鉴于大多数缺血性心脏病的随机对照试验将老年 患者排除在外，相关证据多来自观察性试验的亚组分析，代表性不足，因 此老年缺血性心脏病患者的管理证据有限。虽然维持老年患者的身体功能 和独立性是首要的治疗目标，但缺血性心脏病相关治疗方法对此类人群许 多重要结局的影响知之甚少。因此，对于缺血性心脏病老年患者应提倡考 虑、倾听、决定的流程，以综合处理老年缺血性心脏病患者的多重危险因素。参考文献：略