最新：新生儿和孕妇血清骨代谢生化指标相关性的研究进展.docx

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1、最新：新生儿和孕妇血清骨代谢生化指标相关性的研究进展摘要骨代谢生化指标可以及时反映骨骼转换状态。骨代谢生化指标不仅对个体 正常生长发育具有重要生理作用，而且与很多疾病的发生发展密切相关。 本文从新生J b母亲孕期血清骨代谢生化指标出发，对两者相关性研究的 进展做一综述，以期为实现胎儿期充足的营养储备以及新生儿期个体化的 营养指导提供参考。【关键词】 骨和骨组织；钙；磷；维生素D;婴儿，新生；孕妇早产儿普遍存在先天性钙、磷储备不足等情况。当早产儿骨代谢生化指标 水平超过机体代偿范围时，就有可能发生早产儿代谢性骨病(metabolic bone disease of prematurity , M

2、BDP )等疾病。MBDP 是指早产儿由 于钙、磷代谢异常和维生素D含量不足导致骨矿化异常，进而引起骨小梁 数量减少及骨皮质变薄，伴有或者不伴有佝偻病样临床表现。MBDP是造 成早产儿近期及远期骨骼生长障碍的重要因素之一 1 L MBDP的主要病 因为钙、磷和维生素D等营养物质摄入不足2 0早产儿胎龄越小、出生 体重越低，越容易发生MBDP 3 0与单胎早产儿相比，双胎早产儿普遍 胎龄较小，出生体重较轻4 ,因此更应及早关注。临床上主要通过检测 血或尿中的骨代谢生化指标早期识别MBDPo虽然有研究认为孕妇血清钙、 磷、维生素D普遍高于新生儿，但研究结果尚不一致，仍需要大样本、多 中心、严格设计

3、的研究，以进一步提供证据。因此，如何为新生儿提供充 足的宫内营养储备及适宜的生后营养水平，成为研究的热点。本文对新生 儿与母亲产前血清骨代谢生化指标的相关性研究的进展做一综述，以期为 实现胎儿期充足的营养储备以及新生儿期个体化的营养指导提供参考依 据。一、骨代谢生化指标骨代谢生化指标是一组由成骨细胞或破骨细胞分泌的酶和激素及骨基质 等代谢产物，主要来源于骨、软骨、软组织、皮肤、肝、肾、小肠、血液 及内分泌腺体等，可及时反映骨骼转换状态。骨代谢生化指标主要包括4大类，即钙磷代谢调节指标、骨形成标志物、 骨吸收标志物以及激素与细胞因子等，其中骨形成标志物和骨吸收标志物 共同称为骨转换标志物5 o临

4、床上常用且检测较简便的血清骨代谢生化 指标主要包括钙、磷和维生素D等。1.钙、磷：血清钙和磷对机体骨代谢具有重要作用。离子钙是钙在血清中 最具活性的形式，具有维持神经肌肉兴奋性、细胞膜完整性和细胞酶活性 的作用，以及参与凝血、神经迁移、信号传导和细胞免疫等功能6 新 生儿低钙血症的发病率较高，国外和国内报道分别为76.0% 7 和49.3%8 o研究表明，母亲孕期单纯补充钙剂，并不能提高新生儿血总钙及离 子钙水平，但可以增加新生儿的骨密度；而孕期在补钙基础上补充维生素 D,则可以增加新生儿血总钙及离子钙水平9 ,其机制可能与维生素D 促进钙离子的吸收和沉积有关。Busra等10 回顾性分析了新

5、生儿重症 监护病房收治的750例新生儿，检测其出生后3 d内的血清钙和维生素D 水平。结果发现,56%的新生儿存在严重维生素D缺乏，早产儿早期发生 低钙血症与维生素D缺乏有关。磷是所有矿物质中含量仅次于钙的元素。磷具有较多的生理功能。机体中 80%90%的磷以羟磷灰石形式储存在骨骼和牙齿中，其余则以有机磷形 式存在于软骨等组织中。磷既是辅酶和核酸的主要成分，又是构成细胞膜 的必需成分之一，与钙一同参与神经传导、肌肉收缩和能量转运过程，具 有稳定细胞代谢的作用。甲状旁腺激素(parathyroid hormone , PTH 维生素D、生长激素与食物中的磷共同维持血磷的动态平衡。通常情况下， 胎

6、儿体内的钙和磷主要在妊娠中晚期获得，所以与足月儿相比，早产儿出 生时矿物质含量储备更加不足m2020年英国国家卫生和临床技术优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence )指南12 对于生后2 d开始接受肠外 营养的新生儿推荐的补充钙剂的起始剂量为0.81.0 mmol/ ( kgd ), 48 h 后逐渐增加至 1.52.0 mmol/ ( kgd );磷酸盐从 1.0 mmol/ ( kgd ) 开始，48 h后逐渐增加至2.0 mmol/ ( kgd );对于生后2 d开始接受 肠外营养的新生儿，推荐直接给予钙剂1.52.

7、0 mmol( kgd )和磷酸盐 2.0 mmol/ ( kgd 该指南还指出,适宜的钙磷比在骨代谢过程中同样 发挥重要作用12o有证据表明，较高的钙、磷含量有利于降低佝偻病、 骨折和高钙尿症的发生率，并可增加骨密度13-16 L推荐钙磷比 (0.75-1 )：1。但该指南未区分早产儿和足月儿。我国2013年指南建 议早产儿和足月儿肠外营养期间钙补充量分别为0.60.8和0.50.6 mmo kgd )磷酸盐补充量分别为 1.01.2和1.21.3 mmo kgd ), 但并未提出合适的钙磷比17O2.维生素D :维生素D主要由皮肤经紫外线照射生成，此为内源性产生； 也可通过食物获取，植物源

8、性食物多含维生素D2 ,而动物源性食物多含 有维生素D3 ,此为外源性摄入。进入体内的维生素D2/D3先经过肝脏代 谢，转化为 25-羟维生素 D3 25-hydroxy vitamin D3 , 25-(OH)D3z 再经过肾脏处理生成L25-二羟维生素D3 1l25-dihydroxy vitamin D3 , 1l25-(OH)2D3o该最终代谢产物进入小肠，能够影响小肠黏膜对钙、磷 的吸收，进入骨骼会影响骨钙释放与形成，因此可以通过多种途径维持血 钙稳定。血清25-(OH)D3是合成1,25-(OH)2D3的前体，并且是维生素D在血液 中的主要运输形式，加之25-(OH)D3在血液中浓

9、度最高、稳定性最好、 半衰期最长，因此25-(OH)D3是评价维生素D营养状况的最佳指标18-20 0全球范围内维生素D缺乏较普遍，而孕妇和新生儿作为特殊 群体，缺乏现象则更加明显21 -24 0孕妇处于特殊生理时期，对各种营 养物质的需要量明显增加，维生素D水平直接影响母婴健康和分娩结局25 o有研究表明新生儿血清25-(OH)D3最佳水平应75 nmolL 26 0 美国J用学会和美国内分泌学会发布的维生素D缺乏的评价、治疗和预 防的临床实践指南27 中指出了新生儿血清维生素D水平情况，以血 清25-(OH)D3水平作为衡量指标30100 ng/ml为充足,21 29 ng/ml 为不足,

10、20 ng/ml为缺乏。此外，中华医学会儿科学分会推荐，对于妊 娠后期处于秋冬季节的孕妇应适当补充维生素D4001 000IUd 28 , 同时补充钙1 000 mg/d ,以促进维生素D的吸收29 o但应注意的是， 孕妇不可过量摄入维生素Do当维生素D摄入量超过45 gd ( 1 800 IUd ),则可出现中毒反应29 0我国2008年发布的维生素D缺乏性 佝偻病防治建议指出，新生儿应自生后2周开始补充维生素D 400 IUd(10 gd )直至2岁；对于早产儿、低出生体重儿或双胎等高危人群， 生后即应补充维生素D 800-1 000 IUd ( 20-25 gd ), 3个月后改为 40

11、0 IUd ( 10 gd )30o邓庆先等31 研究表明，以维生素D补 充剂量作为分组依据，将极低出生体重儿(very low birth weight infant, VLBWI)分为高剂量组(补充维生素D 900 Id )和低剂量组(补充维 生素D400 IUd ), 2组新生儿均未出现维生素D过量,说明补充维生素 D 900 IUd对VLBWI是安全的。同时该研究发现，在新生儿维生素D补 充剂量的安全范围内，VLBWI于8日龄开始补充维生素D能改善钙磷代 谢状态，900 Id的效果好于400 IUd 31 o另外，一项meta分析显 示，孕期补充维生素D可将新生儿低出生体重的风险降低4

12、5%( 95%CI : 13% 65% ),使新生儿出生身长增加 0.57 cm(95%CI :0.190.95 cm )32 o由此可见，在早期保证钙、磷摄入的情况下，补充维生素D ,保 证血清25-(OH)D3在适宜水平，对于促进早产儿骨发育及预防MBDP具 有重要意义。二、孕妇与单胎新生儿血清骨代谢生化指标的相关性母体孕期维生素D水平是新生儿出生时和婴儿早期维生素D缺乏的关键 决定因素。Mahon等33 对424例孕妇的前瞻性研究发现，早在妊娠 19周孕妇维生素D不足就会影响胎儿股骨发育，这表明应该在妊娠早期 就采取措施改善孕妇的维生素D状况。Viljakainen等34 选取125例

13、孕妇进行横断面研究，随访妊娠结局，并采集孕妇妊娠期前3个月、产后 2 d静脉血和新生儿出生时脐带血,检测血清25- ( OH ) D3和PTH ,结 果发现,尽管母亲的平均总维生素D摄入量(14.3 g )符合北欧地区的 建议水平(10 g或400 Id ) 35 ,但仍有71 %的孕妇在妊娠期间缺 乏维生素D1 15%的新生儿缺乏维生素D ,这提示可能需要修改与完善现 有的孕妇营养建议。日Sary等7 采用横断面研究，运用结构化问卷方 式选取2016年5月至10月在当地医院门诊就诊的100例孕妇，收集血 清总钙、离子钙和维生素D水平等数据，结果发现,新生儿低钙血症患病 率为76% ,维生素D

14、缺乏症患病率为38% ,妊娠期间未规律补充维生素 D的孕妇所产的新生儿发生低钙血症的比例为98.7% ,因此认为，新生儿 低钙血症的发生与母亲妊娠期间未规律补充维生素D具有显著关联。泰国 学者对94对孕妇及其新生儿的研究检测了孕妇静脉血钙、磷、碱性磷酸 酶、PTH和25-(OH)D3等,以及新生儿脐带血维生素D水平,结果发现， 孕妇静脉血和新生儿脐血的维生素D水平之间存在相关性(r=0.86 , P0.001 );该研究还指出，新生儿脐血维生素D缺乏与孕妇25-(OH)D3 水平低,以及孕妇没有规律补充维生素D相关,因此认为应该将!卜充维生 素D作为常规的产前保健措施之一 36 o对骨代谢有重

15、要影响的维生素D受体(vitamin D receptor, VDR )的 单核甘酸多态性(single nucleotide polymorphism , SNP )位点主要 有4个，分别为FokI. BSmL ApaI及TaqIz其中FokI限制性位点存在 T/C核苜酸转换多态性，一般以等位基因F、f表示，可有3种不同组合， 分别为FokI FFs FokI Ff和FokI ffo VDR的FokI基因多态性是母亲孕期 和新生儿出生时维生素D水平差异的决定因素22 1该项目通过对70 对希腊母亲和新生儿的VDR多态性基因分型，并根据维生素D状态的国 际阈值分类分析，得出结论认为,孕妇存在V

16、DR的FokI FF基因多态性 是孕妇自身及其新生儿发生维生素D缺乏的保护因素，而新生儿VDR多 态性与新生儿25-(OH)D3水平无关，关于新生儿出生时维生素D水平的 决定机制还需要深入研究。关于新生儿和孕妇产前血骨代谢生化指标相关性的研究，结论也不尽相同。 王晨等37 认为孕母血清25-(OH)D3水平与新生儿脐血25-(OH)D3 水平呈正相关(r=0.914 , P0.001 ),这提示母亲孕期监测25-(OH)D3 浓度对预防新生儿维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病有较大意义。 张洁等9 采用横断面调查法，收集96例足月单胎新生儿的临床资料， 记录智能尿检系统检测的新生儿尿钙含量和入院24 h内血清总钙及离子 钙水平，