最新:保留功能胃切除术在胃癌根治术中的研究进展.docx
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1、最新:保留功能胃切除术在胃癌根治术中的研究进展摘要随着健康理念普及和胃镜检查技术的进步,我国早期胃癌确诊比例 呈逐年上升趋势。早期胃癌具有良好的预后和长期生存时间,提高早 期胃癌患者的术后生命质量成为胃癌研究的重点方向之一。因此,在 保证肿瘤根治的前提下,以提高患者生命质量为目的保留功能胃切除 术成为早期胃癌治疗的热点议题。近年来,随着对胃癌淋巴结转移规 律研究的深入,保留功能胃切除术的应用范围已逐渐向进展期胃癌拓 展。保留功能的胃切除术包括节段胃切除术、近端胃切除术和局部胃 切除术。笔者围绕近年来保留功能胃切除术的国内外重要研究进展以 及笔者团队实践经验进行归纳和总结,期望为临床外科医师开展
2、保留 功能胃切除术提供参考。关键词胃肿瘤;保功能;胃切除术;吻合方式;并发症;生命质量 保留功能胃切除术(function preserving gastrectomy , FPG )最早 起源于胃溃疡的外科治疗。20世纪50年代,NissenH】首次尝试使 用一种保留胃窦、幽门的节段胃切除术治疗高位胃恶性病变。此后, 日本和韩国学者开始应用FPG治疗早期胃癌。早期胃癌具有良好预后 和长期生存,提高早期胃癌患者术后生命质量成为胃癌研究的重点方 向之一。因此,在保证肿瘤根治的前提下,以提高患者生命质量为目 的FPG逐渐成为早期胃癌治疗的热点议题。近年来,随着对胃癌淋巴 结转移规律研究的深入,FP
3、G的应用范围已逐渐向进展期胃癌拓展。 FPG包括近端胃切除术、节段胃切除术和局部胃切除术等I。笔者 结合近年来国内外重要研究进展与笔者团队的实践经验,深入探讨 FPG应用价值和优劣,期望为临床外科医师开展FPG提供参考。一、节段胃切除术节段胃切除术是同时保留胃幽门及贲门的小范围胃环周切除术,其中 最具代表性的是保留幽门胃切除术(pylori-preserving gastrectomy , PPG )。PPG是指保留包括胃上部1/3和幽门及部分 胃窦的胃切除术。PPG适应证为术前评估为cT1N0期,肿瘤位于胃 中段1/3早期胃癌,肿瘤远端边缘距幽门距离4cm (肿瘤下缘距离 下切缘2cm,下切
4、缘距离幽门管2cm)【3】。然而,目前国内外学 者在施行手术时为确保幽门功能正常,常保留幽门下静脉及迷走神经 肝支和幽门支,临床上保留胃窦长度约为4.5Cm【4】。淋巴结清扫方面,PPG的Di淋巴结清扫范围包括NO.1、No.3、 No.4sbx No.4dx NO.6、No.7组淋巴结;Di+淋巴结清扫在Dl淋巴 结清扫基础上增加No.8a、No.9组淋巴结5。MiZUn。等【6】回顾 性分析348例早期胃癌行全胃切除术或远端胃切除术患者资料,研究 结果显示:肿瘤位于胃中段1/3的早期胃癌患者No.6i组淋巴结转移 率为0 ,无需行常规清扫。Khalayleh等17回顾性分析773例病灶 位
5、于胃体中部或高位胃体行标准胃癌根治术患者的临床资料,结果显 示:cT1 NO/1 MO期患者术后组织病理学检查结果示No.2、No.4sas No.5、No.12a组淋巴结转移率均为0, No.11p组淋巴结转移率为 0.8%o因此,笔者认为:对于早期胃癌行PPG需清扫No.1、No.3、 No.4sbx No.4ds No.6ax No.6vx No.7. No.8ax NO.9、No.11 p 组淋巴结,可保留NO.5、No.6ix No.12组淋巴结。近年来,PPG相关临床研究结果不断发表。SUh等8回顾性对比分 析176例行腹腔镜辅助远端胃切除术和116例行腹腔镜辅助PPG治 疗胃中段
6、1/3早期胃癌患者的资料,结果显示:腹腔镜辅助PPG组和 腹腔镜辅助远端胃切除术组患者3年无复发生存率相当,术后3年胆 囊结石发病率分别为0和6.5% ;但术后胃排空障碍发生率分别为 7.8%和1.7%。2021年,韩国1项比较腹腔镜保留幽门胃切除术 (laparoscopic pylori-preserving gastrectomy , LPPG )与腹腔镜 远端胃切除术临床疗效的多中心RCT ( KLASS-04 )结果显示:LPPG 与腹腔镜远端胃切除术后并发症发生率比较,差异无统计学意义【9】。 该研究证实LPPG治疗早期胃癌的安全性。然而,PPG较传统手术方 式仍存在术后胃排空障碍
7、发生率高的问题。Takahashi等1分析897 例行LPPG治疗早期胃癌患者的资料,结果显示:LPPG后早期胃排 空障碍的高危因素为年龄61岁、糖尿病及术后腹腔感染。因此,笔 者认为:PPG的应用需根据患者个体情况而定。PPG可保证肿瘤彻底 切除和淋巴结清扫,同时保留幽门的正常解剖和生理功能,从而改善 早期胃癌患者术后营养状况并降低胃切除术相关远期并发症发生率。在技术上,应保留幽门下静脉及迷走神经肝支,在彻底清扫No.7组 淋巴结前提下选择性保留迷走神经腹腔支,以期最大程度降低术后胃 排空障碍发生率。二、近端胃切除术近端胃切除术保留部分胃,在术后营养状况、腹泻症状等方面优于全 胃切除术。但近
8、端胃切除术破坏贲门的抗反流结构,术中切断迷走神 经导致残胃容受功能障碍,部分患者术后发生反流性食管炎。因此, 如何在近端胃切除术后进行合理的消化道重建,成为近端胃切除术亟 需解决的问题。2020年初,笔者与国内专家共同编写近端胃切除消 化道重建中国专家共识(2020版)(以下简称共识),详细阐 述近端胃切除术后各种消化道重建方式的技术要点和抗反流效果1IlL 近端胃切除术的适应证为 早期胃上部癌 切除后保留远端1/2残胃。 而对于肿瘤长径4cm食管胃结合部癌和T2T3期胃上部癌,可根据 具体情况作为研究性手术开展,不作常规推荐。共识发布以来, 近端胃切除术相关研究的短期及远期结果不断公布,为近
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