最新：中国创伤骨科围手术期血液管理临床指南.docx

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1、最新：中国创伤骨科围手术期血液管理临床指南骨科创伤失血量大，是引起休克、预后不良和死亡的主要原因， 其中多发性骨折、骨盆骨折和股骨骨折等失血尤为严重，出血量常 在1 OOO mL以上24,骨盆骨折出血量更是高达5 000 m5-o近 50%的创伤骨科患者入院时已发生贫血、甚至重度贫血，部分患者在 急诊手术前需要输血才能稳定生命。骨科常规手术后贫血的发生率 超过8O%M14,异体输血率高达45%80%口0,15。贫血会增加患者 术后感染率、延长住院时间、延迟术后功能恢复，进而影响患者术后 生活质量，增加其术后病死率。因此，围手术期血液管理、尤其是 贫血的及时纠正对创伤骨科患者尤为重要。2022年

2、，国家卫生健康委员会发布围手术期患者血液管理指南 【16，在全国相关领域学科积极推行患者血液管理(patient blood management PBM ) o但仍缺乏创伤骨科围手术期血液管理的相关 指南，本着以患者为中心、以循证医学为证据、以加速康复外科理念 和多学科协作诊疗理论为指导系统性优化，以实现最佳的PBM理念， 联合创伤骨科专家制定中国创伤骨科围手术期血液管理临床指南，供 广大创伤骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考、应用。本指南根据推荐分级的评估、制定与评价(grade of recommendations assessment, development and ev

3、aluation , GRADE )系统进行分级推荐(表1 ) U刃。其中J推荐(1级)”等级 较强，”建议（2级）”等级较弱。推荐分级中的字母（A、B或C）体 现证据质量。在缺乏高质量证据的情况下，适当采用病例报告、观察 性研究和病例对照研究并进行相应分级。表1根据GRADE系统进行分级推荐口引未i4AIN;乐城道打分次程祚a9MIl*AltfXUI,42BKMttfi *amxrMH.ttz*fHAftil tflHAXftXt.MF4iM BfirvaKt9VRfaBMftMBF-,n7HC MIIAfVnBRMfBaMiBMtft*HffXMta(Ra*Mn(t t AOflflVlR

4、Mft 41t9*x4if mFnt(Be1fM.M*YtnW4BM1r IIaAtHg热*wn二口出W班证就去鼻J一、术前血液管理（-）初步复苏和院前止血1 .缩短救治时间：推荐尽量缩短受伤至控制出血的时间（IA级）。推 荐将严重创伤患者直接运送到就近的创伤中心（IB级）。创伤中心或具有创伤救治中心的医院可使创伤死亡人数减少 15%可预防的死亡”减少约50%7o因此，创伤患者转运首选具有 创伤中心的医疗机构，尚无证据支持直接运送到高级别创伤中心口叫 尽管缺乏前瞻性随机对照研究的证据，但高质量回顾性研究认为创伤 性失血性休克患者应早期手术。此外，应尽量缩短创伤性失血性 休克患者入院至手术控制出

5、血时间【14】。2 .局部出血处理：推荐局部压迫以控制危及生命的出血（IA级）。推 荐术前使用止血带治疗开放性肢体损伤出血（IB级）。推荐对怀疑有 骨盆骨折的患者术前使用骨盆带（IB级）。血流动力学稳定患者常见 止血方法包括【181：创面包扎；如果血液浸透敷料，则给予加压包 扎、固定；如果血液继续浸透，可用止血带止血，严格控制止血带 使用时间，并立即向医院转送；严重损伤、持续性动脉出血患者直 接采用止血带止血。创伤累及四肢导致动脉出血无法控制时，止血带 是一种简单而有效的方法，可用于急性控制出血，具体使用方法按照 止血带使用原则进行16,19-24。骨盆环骨折的多发性创伤患者病死率较 高（33

6、% ）16,骨盆带可有效缩小骨盆容积，控制骨盆创伤后失血 25-28O（二）出血评估和监测1 .初步评估：推荐医生根据患者的一般情况、损伤机制和患者对初 步复苏的反应等综合因素来评估创伤性出血的严重程度（IC级）。建 议用休克指数来评估低血容量休克的程度（2C级）。对于大出血且血流动力学不稳定患者，尽早进行快速输血维持血容 量。美国外科医师协会高级创伤生命支持评估表根据临床表现估计失 血量（表2）。该评估表已被证明是一种粗略估计失血性休克患者持 续失血量的方法。但有研究认为该系统可能低估了低血容量休克时的 精神状态，而高估了与低血压相关的心动过速程度12叫失血量增加会 导致心率加快和血压下降，

7、但其程度较高级创伤生命支持评估表所提 示的要小。此外，该评估表的其他参数，如脉压和尿量，在初始阶段 可能无法充分评估。相比之下，休克指数（定义为心率与收缩压的比 值）能更好地对患者进行风险分级，确定其是否有严重出血、输血需 求增加和早期死亡1243OL2 ,持续监测：推荐对不需要立即控制出血和未确定出血来源的 患者持续进行监测（IC级）。监测指标包括影像学检查、血红蛋白实验 室检查、血清乳酸及碱缺失实验室检查、凝血功能检查。影像学检查 推荐使用创伤超声重点评估来检查躯干创伤、特别是骨盆创伤患者的 出血情况（IC级）。常规X线片检查可根据骨折部位及骨折类型对 出血情况进行粗略估计。推荐将血红蛋白

8、作为出血情况的重要评估指 标（IB级）。推荐将重复检测血红蛋白作为出血变化的评估指标（1 B 级）。推荐将血清乳酸和（或）碱缺失作为估计和监测出血及休克程度的 敏感性指标（IB级）。血清乳酸一直被用作出血性休克的诊断参数和 预后标志握叫由无氧糖酵解产生的乳酸量是氧债、组织低灌注和失血 性休克严重程度的间接标志【25, 31.33。同样，动脉血气研究表明，乳酸 浓度的变化可以早期和客观评估患者对治疗的反应，重复测定乳酸浓 度是循环性休克患者的可靠预后指标【26】。推荐持续监测止血情况检查指标包括凝血酶原时间、血小板计数、 纤维蛋白原水平、即时凝血酶原时间、国际标准化比率和（或）血栓 弹力图（IC

9、级）。推荐对有抗凝血剂治疗史的患者进行实验室筛查（1C 级）。建议在怀疑有血小板功能障碍的患者中使用即时血小板功能设 备作为标准实验室和（或）即时凝血监测的辅助手段（2C级）。（三）创伤生命支持1 .一般生命支持：推荐无颅脑损伤患者，伤后早期实施允许性低血 压策略,目标为收缩压80-90 mmHg （ 1 mmHg=0.133 kPa）,平均 动脉压50-60 mmHg ,直到大出血停止（IC级）。推荐合并严重倾 脑损伤患者（格拉斯哥昏迷量表评分8分）保持平均动脉压280 mmHg（1C级）。推荐使用限制性容量复苏策略来达到目标血压，直到 出血得到控制（IB级）。推荐使用血管活性药来维持目标动

10、脉压（IC级）。 推荐心功能障碍患者使用正性肌力药（IC级）。推荐尽早达到并维持正 常体温,以优化凝血功能（IC级）。2 .扩容措施：推荐对低血压的出血性创伤患者使用等渗性晶体液进 行液体治疗（IA级）。推荐使用平衡电解质溶液，避免使用盐水溶液（IB 级）。推荐伴有严重头部创伤患者避免使用低渗溶液，如林格氏乳酸 盐（IB级）。推荐限制使用胶体，因为它对止血有不利影响（IC级）。3 .输血措施：推荐目标血红蛋白为7090 gL（1C级）。对于大出血且血流动力学不稳定患者，及早进行快速输血维持血容量。输血指 征（2000年国家卫生部颁发临床输血技术规范）包括：血红蛋 白100 g/L , 一般不必

11、输血；血红蛋白70 g/L ,需要输血；血红蛋 白为70100 g/L ,应根据患者的年龄、贫血程度、心肺功能情况、 有无代谢率增高决定是否输血，如果患者术后存在心悸、疲乏无力、 呼吸急促，或者术前合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺心病等，建 议输血。院前环境下无法获得成分血，对活动性出血的患者可应用等 渗晶体液进行扩容治疗。建议对存在活动性出血的患者使用限制性容 量复苏策略。（四）其他注意事项与急诊患者不同，择期手术患者（如老年髓部骨折患者、脊柱骨折 患者、四肢骨折患者）可进行详细的术前评估，血液管理方式更为精细 化。术前应详细询问病史（输血史、出血史和用药史等）、进行体格检 查及实验室检测（

12、心、肺、肝、肾功能，血常规、凝血筛查等），准 确评估患者贫血状态、止凝血功能、预计出血量和是否需要输血等口6】。1 .贫血诊断标准和分型：按照WHO贫血诊断标准：血红蛋白男性 130 g/U女性120 g/L,或者红细胞压积男性39%、女性36% 可诊断贫血。根据患者的平均红细胞体积、平均血红蛋白量及平均血 红蛋白浓度将贫血分为3型：小细胞低色素性贫血、正细胞正色素性 贫血、大细胞性贫血口叫2 .术前贫血的筛查：血红蛋白130 g/L患者需进行铁检查（铁蛋 白、转铁蛋白饱和度、C-反应蛋白），根据检查结果将患者分为缺铁 性贫血、慢性炎症性贫血伴铁缺乏、慢性炎症性贫血3类。若检查结 果正常,需进

13、一步检查维生素B12和叶酸,以明确贫血类型12叫二、术中血液管理（-）外科止血推荐对于有明确或可疑部位出血导致失血性休克的患者，立即进行 外科止血操作（IC级）。推荐使用局部止血药物联合填塞或外科止血方 法对实质脏器损伤相关的静脉或动脉出血进行止血（1 B级）。推荐对失 血性休克的骨盆环破坏患者立即进行骨盆环闭合和稳定治疗（1 B级）。 推荐对稳定骨盆后血流动力学持续不稳定的患者尽早接受外科出血控 制、外填塞和（或）血管造影栓塞（1 B级）。建议骨盆骨折患者非必要 不考虑使用主动脉球囊阻断术（2C级）。手术失血是导致创伤患者贫血、输血和不良结局的重要因素，采用 各种措施减少手术失血至关重要11

14、6】。为减少术中失血，在优化手术操 作、控制性降压和合理应用促凝药物方面，可采取以下措施：1 .优化手术操作：手术操作尽量轻柔、精细，以减少术中失血【33】。创伤骨科微创手术视野较清晰，血管处理更精细，采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。因此，在术中尽量采取微创化、个体化、精准化的手术操作，同时采用局部止血方法减少术中失血。2 .控制性降压：尽管控制性降压的效果存在一定争议，但是相关研 究仍肯定了控制性降压的作用，其可以减少术中出血，保证手术视野 清晰，缩短手术时间，降低输血需求。一般来说，控制性降压需要将 收缩压降至80-90 mmHg或平均动脉压降至50-65 mmHg（合并原 发

15、性高血压者需降至原平均动脉压的70%）,术中监测并根据情况及 时调整【16】。3 .合理应用促凝药物：应对患者使用有效减少手术出血的药物，如 凝血因子、氨甲环酸、E-氨基己酸相关的急性肺损伤和循环超负荷等 疾病的发生12叫氨甲环酸和-氨基己酸均为安全、有效的抗纤维蛋白 溶解剂，可用于促进凝块形成和预防纤溶亢进，显著减少患者的术中 出血、输血,并改善患者预后29,34。4 .合理使用止血带：压力设定：上肢压力设置常较收缩压高100 mmHg ,压力多在250300 mmHg ;下肢压力设置较收缩压高 100150 mmHg ,压力多在250350 mmHg。止血带使用时间： 根据骨科手术经验及手术技巧、手术完成的具体时间进行设置，但每 次时间尽量控制在60 min内;如在60 min内不能完成手术，可以在 术中压迫止血的情况下松开止血带Wmin左右，随后再次驱血加压。 术中使用止血带时间应尽可能短，总时间不宜超过3 ht24o不使用 止血带的指征：术中控制性降压稳定，手术时间 1.5 h ,预计出血量 200 mLo尤其对于有动、静脉合并症的患者，如术前血管成像显示 存在严重动脉粥样硬化、动脉管腔狭窄或闭塞、重度静脉曲张患者， 尽可能不使用止血带口叫5 .自体输