最新湖南省省本级定点医疗机构医院联网结算申请表模板.docx

上传人：lao****ou

文档编号：335195

上传时间：2023-09-04

格式：DOCX

页数：3

大小：7.42KB

《最新湖南省省本级定点医疗机构医院联网结算申请表模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新湖南省省本级定点医疗机构医院联网结算申请表模板.docx（3页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

湖南省省本级定点医疗机构（医院）联网结算申请表机构名称机构地址机构类型及经营性质医疗机构等级开户名称申请协议类别开户银行银行账号法定代表人联系电话主管负责人联系电话医保科（办）负责人联系电话是否建立院内信息系统业务用房面积卫技人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士技术人员合计编制床位数实际开发床位数住院科室设置情况科室开放床位数科室开放床位数申请理由（申请单位公章）法定代表人：年月日承诺书自愿申请成为湖南省省本级医保刷卡协议医疗机构，并对以下事项作出承诺：1 .承诺所提供的资料真实完整。2 .承诺本医疗机构自提出申请之日起前一年内（不足一年的自开办之日起计算）没有被卫计、药监部门行政处罚的记录，且未发生过重大医疗事故。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3 .承诺建立规范财务制度和完善的药品及医疗服务管理制度。4 .承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相应责任。（单位印章）经办人签字：年月日填报说明：1、本表要求内容真实、清楚。2、“医保科（办）负责人”栏中的“医保科（办）”是指医疗机构内部成立的负责相关基本医疗保险服务的管理部门，各综合医院、专科医院均应设立此机构。3、“申请理由”栏填写是否符合申报条件和是否自愿申请协议管理。4、此表一式两份，医保经办机构和定点医疗机构各留存一份。

文档加载中……请稍候！
如果长时间未打开，您也可以点击刷新试试。

下载文档到电脑，查找使用更方便

3 金币 0人已下载

下载	加入VIP,免费下载

版权申诉 word格式文档无特别注明外均可编辑修改；预览文档经过压缩，下载后原文更清晰！ 立即下载

配套讲稿：: 如PPT文件的首页显示word图标，表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
特殊限制：: 部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片，仅作为作品整体效果示例展示，禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
关键词：: 最新湖南省本级定点医疗机构医院联网结算申请表模板

第一文库网所有资源均是用户自行上传分享，仅供网友学习交流，未经上传用户书面授权，请勿作他用。

关于本文

本文标题：最新湖南省省本级定点医疗机构医院联网结算申请表模板.docx
链接地址：https://www.001doc.com/doc/335195.html