放射科质量管理制度.docx

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1、放射科质量管理制度放射科质量管理与质量操纵改进措施方案一、天水新天坛医院放射科医疗质量管理制度1 .全科室人员务必把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉同意医疗质 量管理小组的检查监督。2 .认真落实与严格执行科室制定的管理制度与操作规程。3 .成立由科主任领导的，包含诊断与投照技术组及导管组人员构成的医疗质量管理小 组，负责科室诊断与投照技术质量管理工作。4 .坚持实行每日早间集体读片制度与疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。5 .坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员参照片质量进行讲评。6 .加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。7 .明确各级人员的岗位职责，严格“三

2、基”培训，定期进行考核。8 .加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对与借片制度。二、放射科医疗质量管理小组组长：张建平成员：李康宁王文洁张玉红张伟军三、放射科医疗质量管理小组职责1 .放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开 展工作，并对其负责。2 .落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。3 .建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标与工作计划并 组织实施。4 .定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查 结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。5 .对职能部门反馈的质量问题及

3、时进行落实整改。6 .负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素养与业务水平。7 .负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则根据卫生部放射诊疗管理规定、临床技术操作规范的有关精神，结合本科室实 际情况，科室成立质量保证管理小组，制定放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细 节。一.建立质量管理目标：提高影像专业技术与管理水平，获得最佳影像质量，减少放射 剂量，为临床诊断提供准确根据，达到代价一危害一利益三方面的最优化。1 .提高各级影像专业技术水平：2 .改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；3 .建立各类设备、各项指标的标

4、准与评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正 确的决策；4 .通过代价一危害一利益分析，以经营的观点管理放射科。二.放射科”X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证 管理制度与实施细则，负责科室质量操纵与口常的质量管理工作。三.管理小组下列列法规与文件为根据与准则，进行质量操纵管理与放射防护管理工作。 包含医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定、临床技术操作规范、放 射诊疗管理规定、儿童X射线放射诊断卫生防护标准、育龄妇女与孕妇的X线检查放 射卫生防护标准；与省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定与实施细 则，同时认真执行医院的有关规定。四

5、.严格执行各类规章制度与操作规程是影像诊断质量保证与减少差错的重要环节。卫 生部医政司编撰的临床技术操作规范是最基本、最重要的规章制度与操作规程，务必严 格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。五.根据我院实际情况，放射科分为普放及CT两个组。CT室由从事多年CT工作的医 师与技师为固定技术骨干,其他医师技师采取定期轮换，以保证质量与培养一专多能的人才。 轮换医师的诊断报告由主治以上的CT医师审核签发。CT室医师要负责审查签发中、晚班 的急诊报告。各专业组每天各由一名医师值班。六CT扫描方案与是否增强由医师进行确定，原则上由原扫描医师书写诊断报告。在扫 描中凡遇到疑

6、难或者不能确定的病例，应及时请其它医师会诊确定进一步检查方法。在增强 全过程，务必密切注意病人情况，如发现过敏或者毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科 派人参加处理。七.坚持集体读片与会诊制度。每周四为读片时间，由科主任或者高年资医师主持，全 科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或者其它医师进行会诊。凡 是要求会诊的医师务必首先介绍患者的临床资料与照片上的各类影像征象，并提出自己的初 步意见。参加会诊的医师务必认真负责地阅读片,对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。 首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。/1.从事放射诊断不满三年的住院医师

7、的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住 院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一 定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。 在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师同科会诊，或者报告科主任。凡被要求参加 会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。九.凡是透视发现有特殊X线改变的患者都务必摄片（复查病例或者有旧片的例外），临 床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包含双 隔肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位与卧位各一张。立位片要包双膈 肌，卧位片包盆腔。原则上怀疑胸

8、部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门 区病变、纵隔处病变及心后方等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位与形态。 外伤的要照全胸正斜位片，做胸部CT检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由 科主任或者当班高年资医师批阅，中、晚班值班人员务必登记急诊病人的联系电话，以便复 审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。十.认真执行病例随访制度，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平， 积存科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本，每月下旬派医师到病房与病案室 查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月第四个星期四向科内通报 随访情况，并进行回

9、顾性读片，总结经验吸取教训。十一.认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件；是放射科工作成 果的表现形式；也是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的 放射科管理与技术规程中规定的“诊断报告的书写要求与格式书写诊断报告。1 .诊断室内保持肃静，室内光线适宜。严禁不用观片灯，在走道或者不宜观片的地方随 便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单 及片袋上一致。有旧片者要与旧片作比较。2 .书写报告时，有特殊表现的要重点描述。病变描述要真实地反映观察的过程。对特殊 征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织

10、、器官的关系或者与正 常组织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。复诊病例 对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应 论述提出新诊断的根据。3 .承诺出报告时间：4 X线报告：急诊、普通30分钟；5 CT报告：急诊30分钟，普通24小时（隔日上午9点30分前）。十二.放射诊断的思维方法可按下列步骤进行：1 .首先对每个病灶进行分析，确定其病理性质。2 .将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意见。通常的诊断原则是将所有的 影象所见用一个疾病去解释，解释不通时，才用两个或者多个疾病去解释。3 .影像诊断意见与临床症状及临床

11、诊断比较，不符合者应重复读片及分析。在读片时要 认真阅读申请单，参考各类临床资料与检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。假 如放射诊断与临床表现与诊断不一致或者差别很大，要重新审查X线所见或者诊断意见是 否正确，必要时重复X线检查，假如X线检查正确无误，应主动与临床联系，与临床医师 会诊，以明确诊断。要求检查阳性率W0%,诊断符合率N90%。达不到者按考核标准予以 扣分。4 .X线的诊断与临床诊断基本相符者，可作出诊断意见。诊断意见用简单的概括语句表 达，其内容包含：X线检查方法、重要X线所见、病理基础与可能疾病。5 .因急腹症患者在不一致时段X线征象可有明显变化,诊断医师应在透视或者照

12、片检查 “阴性”的病人诊断书上写明检查时间。十三.每月28日，医疗质量管理小组负责随机抽查20份照片，按放射科报告质量要求 及评分标准参照片质量进行评定，规范诊断报告书写，对诊断质量进行评定，发现的问题 及时反馈给医师，评定结果作为专业考核的重要根据，对废片、错、漏、误诊与当月绩效挂 钩。十四.摄片技术、照片质量是X线诊断质量操纵的极为重要环节，也是作好受检人员防 护工作的重要环节。医疗质量管理小构成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改 进技术提高照片质量。1 .评片制度是保证与提高照片质量的重要措施，每天由质控成员组织评片，全科人员都 务必参加。实事求是地评判照片等级，作为技术考核根

13、据。对废片要分析原因，提出改进措 施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习X线影片质量标准，甲级片率 要达到N55%,废片率W2%。达不到标准者按考核标准扣分。2 .摄片时要认真认真，要求作到三查七对：（1）查申请单：核对姓名、病历号、X线号、摄片部位与位置。（2）查患者：核对检查部位与脏器、胶片尺寸、照片范围。（3）查摄影条件：核对电源电压、台次、程序、焦点与摄影参数（如kV、mAs等）。 凡是复查照片的，应参考原照片及各类摄影条件。3 .CT扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。摄胸片与腹部平片应训练 患者呼吸屏气方法。4 .检查完毕要认真填写各类记录，整理好申请单、照

14、片与片袋，严格核对，发现不符要 立刻纠正。同一病人，同一天同一部位第二次照片时应在X线片上标明照片顺序。5 .为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员务必在申请单上注明检查时间， 并及时把影像传送到工作站处理。6 .为了缩短危重病人在放射科停留时间与减少搬动病人，凡是绿色通道的危重病人，实 行首诊负责制。即不管患者要照多少部位，均由首先接诊的技师完成，检查完后即刻进行影 像处理，并将打印好的照片交给医师诊断。十五.实行专机负责制与定期轮换相结合的制度，以利于专业技术的相对稳固、保证质 量与培养人才，同时也有利于机器的保养与保护。LCT组与常规组人员定期轮换，原则上具有医师职称、持有上岗证

15、人员方能进CT室 单独操作CT机。7 .本科室的专机专人每周轮换一次。每周五下午为机器清洁与保养时间，责任人都要做 好所操作机器的清洁工作。工作中发现机器故障应报告科主任，并记录故障情况及时填写维 修申请单。8 .在使用前，技术员务必熟悉该机性能、操作方法与规程，与适合该机的摄影参数。每 台机应有相应的各类摄片参数表。不熟悉操作规程者，不能单独操作机器。十六.影像投照技术是稳固与提高照片质量的重要环节之一。技术人员务必严格执行工 作制度与操作规程。1 .操作人员务必熟悉各设备的基本结构、功能，熟悉要紧部件的装卸、保养方法，能排 除简单故障。2 .严格执行激光相机及洗片机的操作规程，严防胶片曝光

16、。装完胶片后要及时盖上储片 箱的内外盒盖。保证胶片的绝对安全。因违反操作规程而导致机器损坏或者胶片曝光者， 根据情节与受损程度按有关差错事故标准处理。3 .暗盒要保持清洁。禁止打开暗盒，将增感屏长时间暴露，禁止用手直接触摸增感屏， 应保持无污染（如纸屑、毛发、纤维、指纹、蚊虫等），如发现有污染，应及时用无水酒精 棉球清洁。十七.做特殊造影或者增强时，务必严格执行规章制度与操作规程，做好处理抢救过敏 及毒性反应的准备工作。特别护理人员思想上务必树立任何一个使用造影剂的病人都有发生 副反应可能的意念。1 .检查前应全面熟悉与核实病人是否为高危人群，特别是以往有过敏体质或者过敏史， 对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决