护理不良事件案例成因分析培训(1).docx

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1、护理不良事件案例成因分析一、从错误中学习，警钟长鸣培养良好的工作习惯：1、查对制度2、护理不良事件主动报告制度3、分级护理制度4、交接班制度5、输血安全制度6、危重患者抢救及报告制度二、落实核心制度把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来了杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”三、案例分析：案例1：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针情况1：患者未挂输液卡;情况2:患者悬挂输液卡，发现还有液体后给患者解释,并重新进行输液。分析原因：1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程案例2一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他

2、自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看:已经死了。结果:个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“先锋霉素5号”提示:护士有职业护士的职业要求，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。警示:不要为任何人注射来源不明的药物案例3：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏

3、死防范措施：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿!否则会坏死!”如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你:肿了!”经验总结:忙时，有劳家属代观察警示:特殊药物输注过程加强观察，特别是输液的部位，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察案例4有一位护士，医生下临时医嘱:西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说:医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿护士只好告诉他:剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。医生不以为然:你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的按这个剂量给病人打针的。护士说:那不是我的职责。我的职责是执行正确医嘱警示:常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物成向医生核对剂量。四、心得体会：1 .护理安全是每个人的职责2.2 .积极对待、持久重视患者安全3 .不良事件公开交流4 从不良事件中吸取教训五、警示：1 .对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！2 .任何不良事件都是可以提前预防的