手术医师准入制度.docx

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1、XX医院手术医师资质准入制度及审批程序一、成立手术医师资质准入制度管理委员会，由分管手术科室的 副院长担任主任委员，医务科长及各手术科室主任担任委员。主要职 责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师 资质准入制度的执行。1、委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应手术 科室专科主任（麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人和主治医 师。职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术 医师和麻醉师的手术分级审定。2、委员会下设办公室，办公室设在医务科。职责为组织手术医 师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准， 定期和不定期考核麻醉科监督执行

2、情况。3、各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任 组长。二、手术分类及医师资质准入范围和标准（-）手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、 腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和 风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种 手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各 种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各 种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）各级医师手术分级（见医院手术分级管理规范）（三）各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在高年资住院

3、医师或上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开 展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技 术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目 手术。（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人 还必须

4、是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）考虑到我院人 才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以 上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业， 医院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手 术范围的副主任医师承担主任医师工作，若选择不出，不可超范围开 展此类手术。（四）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手 术资质。2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行。3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理 规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。三、手术医师资

5、格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批 表（附件1）,包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申 请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请 理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组 意见、管理委员会审批意见。（二）科室评审小组意见各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、 医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室 主任签字确认。（三）医院专家小组审定结合科室意见，由医教科召集组织专家组进行手术技术考核，主 要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操

6、作 等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。（四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉科，并交 医务处留存。四、手术医师资质准入管理制度（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉 科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权 拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的 相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应 责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件 发生，由麻醉科和相应责任人负责。（-）医院每三年调整一次手术分级标准，每半年对手术医师资质认定一次。医务科定期对手术医师资质进行调整，并

7、将调整后的资 质表及时送交麻醉科。（三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要 向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。 手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报 告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科, 由医务科组织相关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审 定的手术范围，应在准备手术的同时与上级医师联系，上级医师应在 接到报告后及时参加手术。2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质 医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完 成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。3、介入室相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方 可施行，并按本审批程序进行审批。附：手术医生资格准入审批表XX医院手术医生资格准入审批表姓名年龄学历职称科室工作时间申请时间原准入 资格专业拟申请 准入资 格专业等级等级申请理由:申请人：科室讨论意见:科主任：专家小组审定意见:组长：管理委员会审核:主任: