慢阻肺高危人群专项档案登记表.docx

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1、慢川1肺高危人群专项档案登记表基本信息姓名性别出生H期身份证号联系电话居住地址高危因素情况吸烟情况1不吸烟，2已戒烟，3偶尔吸烟，4经常吸烟吸烟量支/天被动吸烟情况在住所、工作或公共场所有长期吸入二手烟？1是2否口职业暴露史是否从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作？1是2否口疾病史是否有如下疾病史？口支气管哮喘口过敏性鼻炎口慢性支气管炎口肺气肿家族史父母/子女/祖父母/外祖父母/兄弟姐妹/1.无2.慢阻肺3哮喘4肺气肿5.其他高危因索高危因素个数：口口吸烟或长期接触“二手烟”污染；患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等；口直系亲属中有慢阻肺家族史；口居住

2、在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区；口长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作；口在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染；口居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖；口维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良；口营养状况较差，体重指数较低。身高(Cm)体重(Kg)BMI(KgZm2)肺功能使用支气管扩张剂后肺功能检查结果：1.FEV1/FVC：2.未做气流受限严重程度肺功能分级：口1FEVIN80%预计值250%WFEVI80舟预计值33O%FEV150%预计值4FEV130%预计值5不详其他辅助检查档案状态口继续管理口终止管理转归情况口慢阻肺高危人群慢阻肺患者口死亡拒绝评出建档社区卫生服务中心建档医生建档H期