患者病情评估管理制度操作规范与程序.docx

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1、患者病情评估管理制度一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责,是重要的质量管理监控环节,为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估用于指导对患者的诊疗活动。四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。五、患者评估的内容见住院病人风险评估表，注意患者隐私保护,病人评估记录文件进入住院病历。六、住院医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估。七、上级医生根据患者病情、治疗计划和

2、个体需求,决定再评估的频率:对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院,随时进行评估;对病情稳定的慢性患者至少4-5天进行评估。患者病情评估操作规范与程序为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观,科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况,制定患者评估管理制度。一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与

3、程序。三、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据,严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗,医生必须做好必要的知情告知,详细告知患者可能面临的风险,并签署患者的名字。七、病人入院后,主管医师应对病人全面

4、情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。八、对病人在入院后发生的特殊情况的,应及时向上级医生请示评估。病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。九、对需特殊治疗或特殊检查的病人,检查前进行风险、判断,要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估,病程记录中予以记录,及时调整诊疗方案。十、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。十一、临床医生除了对患

5、者的病情进行正确科学的评估,还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录,给予必要的心理支援。十二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人,病人不能知晓或无法知晓的,必须告知病人委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须另立专页详细记录,并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动,同时作为必要的法律依据。住院病人风险评估表般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：口步行口轮椅口平车口背入第次入院病史采集、体检：口经管医师口值班医师口进修医师联络人电

6、话与患者关系态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾病情简介：过敏药物或食物：口无口有：手术外伤史：无口有：个人特殊嗜好：口无口有：家族遗传及传染病史：口无口有：大小便：口正常口异常：意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁昏迷其它自主能力：口正常全瘫截瘫口偏瘫其它体格检查：TPRBP体重阳性体征：口无口有：币:要的辅助检式：口无口有：特殊的阴性体征：口无有：风险因素评估心脑血管：口无有：呼吸系统：口无口有消化系统：口无口有：神经系统：口无口有：其他：口无有：不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级：股病重口病危处置结果：收治转院护理等级：特级护理级护理.级护理口三级护理收集资料时间提供资

7、料者签名评估医师签名主治医肺签名科主任签名住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号病情化时评估山普通病例转变成危重症病例：古是原因：患者目前情况:意识状态：清楚口嗜睡口烦躁昏迷其它自主能力：口正常全蚱口戡痛口偏瘫口其它体格检杳：TPRBP体重阳性体征：无有：重要的辅助检作：口无口有：特殊的阴性体征：口无口有：观察病情：口及时口不及时原因危急位处理：口及时口不及时原因调整治疗方案：正确不正确理由上级医师看看病人：口及时口不及时原因执行医嘱：口及时口不及时原闪输血：口及时口不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：口及时不及时原因病情危币或发生变化，医患沟通：口良好欠隹没有沟通口无法沟通口其

8、它对心理不稳定患者进行心理I二预：是口谷原因：会诊：否口是会诊科室（院内、口院外）转科：否口是口转科、口转院评估等级：般口病重病危护理等级：特级护理口级护理二级护理口三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出院前评估出院时患苕情况：意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷其它自主能力：口正常全瘫截瘫口偏瘫口其它体格检直：TPRBP体重阳性体征:无口有:近要的辅助检式：口无口有：特殊的阴性体征：口无有：出入院诊断：符合口不符合出院时疗效判断：痊愈好转口转院口门动出院死亡口其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：口是口否原闪评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间主管医师在患者入院

9、后8小时内对病人情况进行全面评估做出正确诊断住院期间根据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字制定治疗方案并记入病程患者病情评估制度、操作规范与程序1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等,以此为依据,制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量和患者安全。3、患者病情评估的重点范围包括:所有住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、手术后评估、危重病人评估、住院患者再评估,出院前评估等。4、应在规定的时限内完成对患者的

10、评估：普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成,急危重患者应在15分钟完成,特殊情况除外。5、执行患者病情评估人员的职责5.1 在科主任（护士长）指导下,对患者进行检查、诊断、治疗,书写医嘱和病历。5.2 随时掌握患者的病情变化,并根据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者进行病情评估。5.3 在对患者进行病情评估的过程中,应采取有效措施,保护患者隐私。5.4 评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属,同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录,对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录,评估结果必须在三次谈话记录

11、中较准确的体现。5.5 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作,掌握专门的病情评估知识和技能,定期参与考核,持续改进评估质量。6、医师对患者病情评估6.1 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。6.2 按照相关制度,在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。6.3 手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。6.4 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医师应及时向上级医师请示,科应组织再次评估。必要时申请全院会诊,进行集体评估。6.5 住院时间N3

12、0天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估,重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。6.6 患者入院经正确评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。6.7 对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录,评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。6.8 入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估,并将病情评估结果记录于病程记录中,记录必须要标明“病情评估”字样.6.9 患者入院第

13、8天,必须由上级医师再次对患者病情评估,并在查房病程记录中进行记录。6.10 当患者病情发生变化,更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估,并在病程记录中完整记录。6.11 转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估,转入病历视为新入院病历,转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。7、护理对患者的病情评估7.1 初次评估：7.1.1 责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录,主要内容包括:生理状态;心理状态;费用支付及经济状况;营养状况;自理能力和活动

14、耐受力;患者安全;家庭支持;教育需求;疼痛和症状管理;出院后照顾者和居住情况。7.1.2 鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施,并提供必要的教育及帮助。7.2 再次评估7.2.1 护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录,主要内容:按医嘱定期测量生命体征;生理状态;心理状态;营养状况;自理能力和活动耐受力;患者安全;家庭支持;教育需求;疼痛和症状管理;治疗依从性。7.2.2 在下列情况下,需对患者及时评估及记录;评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应;病情变化;创伤性检查;镇静/麻醉前后。8、教育监督考核机制8.1 对于具备患者病

15、情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员,由医务股、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育,提高评估工作质量。8.2 本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中,与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。8.3 医务股、护理部等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查,检杳过程中发现的问题及时反馈给相关科室,并限期整改。8.4 对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误,造成恶劣影响者,相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。患者病情评估管理制度培训时间:2018年1月6日地点:医生办公室主持人:王曙梅参加人:全院医疗人员培训内容：为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观,科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况,制定患者评估管理制