急性心肌梗死合并心律失常诊治要点.docx
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1、急性心肌梗死合并心律失常诊治要点急性心肌梗死(AMI)全程均可并发各种心律失常。心肌梗死极早期,由于心肌缺血及迷走神经的兴奋,心律失常以窦性心动过缓及房室传导阻滞多见;心肌梗死早期,因心肌缺血加剧和心肌坏死,炎性水肿显著,易发生室性心律失常;心肌梗死后期,随着坏死心肌修复完成,由心肌缺血导致的心律失常明显减少,但梗死区域岛状存活心肌可形成折返环,进而产生折返型室性心动过速。另一方面,心律失常类型亦可因受累心肌部位不同而不同,如前壁心肌梗死多为冠状动脉左前降支受累,梗死范围相对较大,以室性心律失常及室内传导阻滞多见;而下壁心肌梗死则多累及右冠状动脉,后者常为窦房结及房室结提供血供,其堵塞易产生不
2、同程度的窦性心动过缓及房室传导阻滞。一、AMI合并室上性心动过速的急性处理1、心房颤动的急性处理此类患者总体上可分为两大类:1)是患者既往有心房颤动发作病史或为持续性心房颤动;2)是在心肌梗死急性期新发生的心房颤动,与交感过度兴奋,急性左、右心室功能衰竭引起心房压升高,心房过度扩张,或合并心房梗死,或透壁心肌梗死导致心包炎症及电解质紊乱等有关。AM1患者若出现心房颤动,应遵循心房颤动的一般处理原则,主要包括3个方面:节律控制、室率控制及抗栓治疗。对出现进行性心肌缺血伴血流动力学紊乱的心房颤动患者,无论发作时间长短,均应立即采取同步电复律,然后根据此次心房颤动发作持续时间是否超过48小时决定是否
3、抗栓(事实上AMI患者多已在双联抗血小板基础治疗上常规加用低分子肝素抗凝治疗)。若患者电复律无效或窦性心律不能维持,可采取药物控制心室率的策略:即静脉应用B受体阻滞剂、地尔硫革或维拉帕米。若患者伴有严重左室功能障碍及心力衰竭,则可静脉应用洋地黄类药物(但AM1后24小时内不建议使用)。若患者心房颤动未造成血流动力学紊乱,可试行药物复律,可选用静脉注射胺碘酮;或控制心室率,可选用静脉注射B受体阻滞剂、地尔硫革或维拉帕米,注意观察心功能变化。无论采取节律控制策略还是室率控制策略,均需结合患者AMI及心房颤动栓塞风险充分评估患者血栓风险及出血风险。进而采取相应的最佳抗栓方案。心房颤动合并AM1或急性
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