心脏外科冠状动脉疾病（冠心病）一病一品.docx

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1、一、冠状动脉疾病患者“一病一品”护理框架二、冠状动脉旁路移植术患者“一病一品”护理方案冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。20世纪30年代，人们开始尝试用外科手术的方法来治疗冠心病，但其效果不明显。直到1966年KoIeSSoV用乳内动脉，其后FaVaIorc）等使用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变的部位，将其吻合到远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术（CABG）o自世界上首例冠状动脉旁路移植术至今60多年的临床实践证明，CABG能够有效缓解患者心绞痛，改善心肌供血，避免心肌梗死的发生，提高了患者

2、生活质量并延长生命。随着近年医疗技术不断发展，冠状动脉旁路移植术已经成为常见的心脏外科手术，是公认的一种有效治疗冠心病的治疗方法。在我国心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第1位。（一）CABG患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。（1）入院介绍：告知如下内容：1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、换药室、监护室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：患者权利及

3、义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静、妥善保管个人财物。（2）入院评估1）评估方法：责任护士采用AD1评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表、入院护理评估表进行评估并记录。责任护士根据AD1评分结果进行生活护理。2）护理措施：跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。专科评估及护理1）心绞痛评估评估方法：责任护士评估患者心绞痛疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱发因素、缓解方式等，疼痛程度采用数字评分法。并记录在入院护理评估单内。护理措施：当患者心绞痛发作时护士立即嘱患者停止活动并卧床休息，吸氧。同时安慰患者，解除患者不安情绪，减少心肌耗氧量

4、。评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间，遵医嘱给予心电监测，描述疼痛发作时心电图，严密观察患者生命体征，观察患者有无面色苍白、大汗淋漓、恶心、呕吐等。遵医嘱给予患者硝酸甘油舌下含服，用药后密切观察患者疼痛变化。若症状不缓解，遵医嘱给予患者静脉泵入单硝酸异山梨酯，并告知患者及其家属，部分患者用药后可能会出现面部潮红、头部胀痛等不适，是药物引起血管扩张作用导致，以消除患者及其家属疑虑。减少诱发心绞痛的因素：与患者一同分析引起心绞痛发作的诱因，嘱患者少食多餐，避免暴饮暴食，适量运动避免劳累，注意保暖、保持大便通畅、忌烟忌酒、心情舒畅，避免情绪波动(如焦虑不安、暴躁易怒等)。2)活动耐力评估评估方

5、法：责任护士采用稳定型心绞痛的加拿大心血管学会(CCS)分级对诱发心绞痛的体力活动量进行评估，详见表1。并记录在入院护理评估单内。表1稳定型心绞痛的加拿大心血管学会(CCS)分级I级：一般体力活动(如步行或上楼)不引起心绞痛，但可发生于费力或长时间用力后。级：体力活动轻度受限。心绞痛发生在快速步行或上楼、餐后步行或上楼，或者在寒冷、顶风逆行、情绪激动时。平地行走两个街区(200400m),或以常速登相当于3楼以上的高度时，能诱发心绞痛。In级日常体力活动明显受限。可发生于平地行走2个街区，或以常速登3楼以下的高度时。IV级任何体力活动或休息时均可出现心绞痛。护理措施：根据患者的活动能力安排合理

6、的活动内容，鼓励患者参加体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不发生心绞痛为宜，适当活动可有利于冠状动脉侧支循环建立，增加患者的活动耐力；患者若在活动过程中出现胸闷、呼吸困难、脉搏加快等不良反应应立即停止活动，口服硝酸甘油、吸氧等处理；对于规律性发作的劳力性心绞痛，患者可进行药物预防措施，如外出、就餐、排便等活动前应含服硝酸甘油。(二)CABG术前【耐心讲】讲述“心与桥的故事二责任护士结合健康教育手册及心脏血管模型为患者讲解冠状动脉旁路移植术相关知识及术前准备：(1)疾病知识：心绞痛是冠心病的常见类型，是由于冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的正常需要，导致心肌发生急剧的、暂时的缺血

7、与缺氧而引起的临床综合征。(2)心绞痛病因：病因尚不明确，但已公认的冠心病的危险因素有：高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、冠心病家族史；诱发因素有：体力劳动/运动、情绪激动、饱餐、受寒、排便用力等。(3)临床表现：胸闷、胸骨后压榨感或发作性绞痛，疼痛的部位可表现为胸骨后或心前区、上胸部、左上肩放射、上腹部、下颌与颈部、咽喉或牙痛等。一般休息或者服用血管扩张药后便可以缓解症状。但当发生心肌梗死时，心绞痛剧烈且持续时间长，休息或含服血管扩张药多不能缓解，并可伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至猝死。(4)治疗方式：药物治疗、心导管介入治疗、外科手术治疗即冠状动脉旁路移植术(

8、CABG)。手术方式是一种需要全身麻醉下通过胸骨切口打开胸腔，取下患者自体动脉或游离动脉或静脉段，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，使血液绕过冠状动脉狭窄的部位，恢复病变冠状动脉远端的血流量，缓解或消除心绞痛症状。常用的自体动脉有乳内动脉、楼动脉等，常用的静脉以大隐静脉为主。(5)术前检查1)心脏方面检查：常规：心电图、超声心动图、胸部X线等；心肌核素检查：主要针对陈旧性较大面积心肌梗死但无心绞痛症状或左心功能不全、EF40%的患者，通过心肌存活试验判定是否需要手术。2)冠脉解剖病变检查：冠状动脉造影检查。3）颈动脉血管筛查：多普勒超声扫描检查。4）常规检查：肺功能、肾功能、血型、血常规、

9、血气分析、生化凝血等。（6）术前准备1）呼吸功能训练（见肺癌疾病）：责任护士做到“持续、强调、示范、重复、确认”：持续：责任护士从患者入院第Id到术前Id持续讲解呼吸功能训练；强调：责任护士每天强调呼吸功能训练对手术的重要性；示范：责任护士示范给患者缩唇、腹式呼吸及正确的咳嗽、咳痰方法；重复：责任护士每天检查患者缩唇、腹式呼吸及咳嗽、咳痰方法；确认：责任护士最终确认患者已经掌握缩唇、腹式呼吸及正确的咳嗽、咳痰方法。2）介绍ICU:利用健康教育手册图片为患者介绍监护室的环境。为患者介绍在监护室时身上所带管道及相关配合的指导。为患者介绍各管路位置及用途:a.常规：气管插管、中心静脉导管、漂浮导管、

10、胸腔/纵隔/心包引流管、尿管、外周动脉测压管；b.特殊：IABP导管、ECMO管路。教会患者处于气管插管状态的沟通方法（图片表达上小便、大便、喝水、抬高床头、躺下、翻身、疼、吐、见家属（患者完全掌握）。同伴教育：与手术康复中的患者进行监护室内的经验交流。3）术前备皮及皮试：为预防手术部位感染需进行皮肤准备：术前Id下午或晚上洗澡，特别清洁脐部。备皮范围：全身备皮。遵医嘱进行抗生素皮试。4）麻醉相关注意事项：术前2周开始戒烟，术前3d停用阿司匹林、术前12h停用低分子肝素等抗凝药物。手术前6h禁食固体食物，手术前2h禁水，以预防手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。术前Id晚

11、上口服1片艾司嘎仑帮助患者充分休息。术前30-60min给予患者肌内注射吗啡以减轻患者紧张焦虑情绪，并产生适当的镇静作用，减少心血管应激反应5）手术当日注意事项：高血压患者遵医嘱一小口水服用口服药。摘掉手表、手镯、项链、戒指、眼镜、耳环、隐形眼镜、义齿；贴身穿好病号服；接台手术患者会输液；患者收好贵重物品。6）心理护理：讲解手术安全性和其他患者成功恢复的案例，耐心倾听患者疑问，解答顾虑。(H)CABG术后【细心观】(1)心电图的观察1)心肌缺血：如果发现患者心电图表现为ST段弓背抬高、单向曲线并出现新的Q波；再结合心肌酶谱结果，则可判断为心肌缺血，应及时通知医师进行处理。2)心律失常：如果发现

12、患者心电图出现房颤、室上性心动过速、室性心律失常应及时寻找病因，并遵医嘱静脉泵入胺碘酮，可有效控制心律失常。若出现室性期前收缩则给予利多卡因纠正。血钾监测：高血钾的心电图变化与血钾升高的速率相关，主要变现为T波高耸，ST段压低，R波变小，P-R延长，P波消失，QRS波增宽，心动过缓，室颤，心脏骤停。低血钾心电图主要表现为：ST段压低，T波低平，出现U波。低血钾可出现心律失常，其中最为常见的是室性早搏，严重低血钾可发生恶性室性心律失常，低血钾也可发生室上性心律失常，如阵发性房性心动过速，阵发性心房扑动和颤动。(2)出血的观察：同心脏瓣膜疾病。(3)心包填塞的观察：如果发现患者术后引流不畅，引流量

13、由IOOm1/h以上突然减少，同时伴有低心排血量征象，如心率快、烦躁、血压低、尿少四肢湿冷、中心静脉压高等，应高度怀疑心包填塞的可能，及时通知医师。(4)低心排血量综合征的观察：如果发现患者出现末梢灌注差，苍白湿冷；肺部充血，氧合差；肾灌注差，无尿；代谢性酸中毒，SWan-GanZ导管测量心排血量(Co)下降，心排指数(C1)2.01(minm2),肺动脉嵌顿压(PCWP)升高，混合静脉血氧饱和度(SaVo2)降低，则考虑低心排血量并及时通知医师处理。(5)呼吸系统观察：如发现患者术前存在肺功能差、有吸烟史、支气管扩张史且术后咳嗽无力、排痰困难则考虑患者会出现肺功能不全、肺不张或合并感染。应加

14、强体位引流与呼吸道护理，从而预防低氧血症的发生。神经系统的观察：同“心脏瓣膜病二(7)肾功能的观察：如果发现患者每小时尿量逐渐减少，如尿量1m1(kgh),且其血清钾、血肌酊、尿素氮水平有所改变则考虑患者可能发生肾功能不全，需要及时通知医师处理。【耐心讲】(1)术后饮食：患者拔除气管插管后4h可以遵医嘱少量饮水，2h内无恶心、呕吐现象可进食少量流食，根据患者情况可以吃少量水果、酸奶。病情稳定的患者可进半流食，量不限，以患者无不适感为度。一般情况下，术后第4天所有患者饮食都应恢复至术前水平。饮食宜选择低脂肪、低胆固醇、高蛋白质、维生素与粗纤维等食物，并保持大便通畅。患者进食液体食物量应遵循量出为

15、入的原则，以免液体量过多导致心衰发生。(2)术后活动：早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进伤口愈合、预防深静脉血栓、促进肠蠕动恢复、减少尿潴留发生。运动可增加心排血量和旁路血管内的血流量，预防血管吻合栓塞。胸部活动时，身体直立或坐立，尽量保持上半身挺直，两肩向后展，每天做上肢水平上抬活动，避免肩部僵硬，胸部活动期间应避免双臂大幅度活动或者做扩胸运动，以免影响胸骨愈合。(3)术后咳嗽咳痰：责任护士帮助患者复习术前呼吸功能训练内容，每天给予患者34次雾化吸入治疗，治疗期间让患者尽量保持坐位状态，雾化吸入结束后，给予患者胸部物理治疗。并向患者强调即使感觉没有痰液要咳出，也要尽

16、量做咳嗽的动作，咳嗽可以增强患者自身的气体交换，促使胸腔引流通畅，促进肺部膨胀，并且有助于胃肠道蠕动。(4)术后伤口疼痛：责任护士评估患者伤口疼痛情况，遵医嘱给予镇痛剂，或调整胸腔引流管的位置，患者打喷嚏、咳嗽、活动时可引起胸壁震动而导致切口疼痛，这时可以用双手轻轻按压手术切口部位逐渐增强压力直至感觉手掌已紧贴切口，当压力达到一定程度时再嘱患者打喷嚏、咳嗽，以减轻切口的疼痛。也可以采用听音乐、聊天等方法转移患者对疼痛的注意力。(5)术后伤口观察：胸部伤口及腿部伤口保持敷料干燥整洁，不要随意打开敷料，避免伤口敷料潮湿、污染。如果伤口出现红肿、压痛、发热、渗血、渗液等情况，及时通知医师进行伤口处理。对于有糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、老年、