心脏外科心脏瓣膜疾病一病一品.docx

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1、一、心脏瓣膜疾病患者“一病一品”护理框架二、心脏瓣膜疾病患者“一病一品”护理方案心脏瓣膜疾病是指由于炎症、退行性改变、先天性畸形、黏液性变性、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构（如瓣叶、瓣环、乳头肌、腱索）的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全所致的心脏疾病。风湿性心脏病在我国较为常见，是由于风湿性炎症过程所导致的心脏瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，其中二尖瓣受累的患者约占70%,二尖瓣合并主动脉瓣病变者占20%30%,单纯主动脉瓣病变患者占2%5%,三尖瓣和肺动脉瓣病变患者比较少见。但是近年来，随着我国人口老龄化进程的加速和人们生活方式的改变，以及风湿热患病率的大大降低

2、，老年钙化性心脏瓣膜病（又称老年退行性心脏瓣膜病）在我国有逐年递增的趋势，其首要病因就是退行性改变。其中主动脉瓣最易受累，占68.3%81.0%;其次是二尖瓣，占12.1%44.8%;有时两者同时受累；而肺动脉瓣膜则为最后受累。（一脏瓣膜病患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。（1）入院介绍：告如以下内容：1）工作人员：责任护土、护士长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、监护室、换药室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假

3、制度。5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静、妥善保管个人财物。（2）入院评估1）评估方法：责任护士采用AD1评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表、入院护理评估表进行评估并记录。责任护士根据AD1评分结果进行生活护理。2）护理措施：跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。专科评估及护理1）心功能评估评估方法：责任护士使用纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级法，评估患者的心功能状况，并将结果记录在入院护理评估单内，详见表1。表1纽约心脏病学会（NYHAK?功能分级级别表现I级患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般的

4、活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等H级体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解In级体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即可出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解IV级不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重护理措施：控制诱发心力衰竭的诱因，积极预防感染，避免精神刺激，减少体力活动，对于不能平卧的患者抬高床头，将双腿下垂于床边。积极给予吸氧治疗，必要时给予机械通气治疗。遵医嘱给予患者正性肌力药物、血管扩张药及利尿药等。严格限制患者每天口入液体量，为患者准备量杯，使用量杯测量每次口入的液体量，嘱患者少量多次饮入液体

5、，并观察患者液体饮入后身体变化。严格控制患者输液速度，并告知患者禁止自行调整输液速度，保证患者每天出入量的平衡，对于尿少的患者要给予高度重视。2）心绞痛评估（同冠状动脉旁路移植术）3）潜在并发症评估潜在并发症：心源性晕厥护理措施：向患者及其家属了解晕厥史，向有晕厥史的患者了解晕厥发作前有无诱因及先兆症状，晕厥发作时的体位、持续时间、伴随症状等。嘱患者避免一人单独外出，防止发生意外，尽量多休息。嘱患者避免剧烈活动、情绪激动、体位突然改变等，一旦出现头晕、黑朦等先兆时应立即平卧，防止跌倒。（二）心脏瓣膜置换术前【耐心讲】了解心脏瓣膜疾病。责任护士通过“健康教育手册”中的图片为患者讲述心脏瓣膜疾病及

6、术前健康教育知识。主要病因（表2）（2）临床表现1）二尖瓣狭窄：呼吸困难、咳血、咳嗽、声音嘶哑，心悸、头晕、乏力等。重者可见“二尖瓣面容”，双颔呈细红色。2）二尖瓣关闭不全：严重可出现急性左心室衰竭、肺水肿或心源性休克。3）主动脉瓣狭窄：呼吸困难、心绞痛，晕厥。表2心脏瓣膜病的主要原因主要原因病变部位主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全二尖辘狭窄二尖瓣关闭不全二叶式主动脉瓣、风湿性、退行性变二叶式主动脉瓣、心内膜炎、主动脉根部扩张、风湿性风湿性慢性：二尖瓣脱垂、左心室扩张、风湿性、心内膜炎急性；心内膜炎、乳头肌功能障碍、乳头肌或腱索断裂人工漪膜功能障碍4）主动脉瓣关闭不全：呼吸困难、乏力、心悸、晕厥甚

7、至猝死，颈部和头部动脉强烈搏动感。（3）术前检查1）心脏方面的检查：超声心动图、心电图、X射线，年龄大且有心绞痛症状患者行冠状动脉造影。2）风湿热活动的检查：抗链球菌溶血素“0”抗体滴度、C-反应蛋白、红细胞沉降率等。3）全身检查：肺、肾功能、血型、血常规、血气分析、生化凝血等。（4）治疗方法：对于心功能正常且无临床症状的患者应随访，一般不需要治疗，一旦出现临床症状，则需要外科手术或者介入治疗。但由于介入治疗远期效果差，所以心脏瓣膜置换术仍是目前治疗心脏瓣膜病的主要方法。（5）人工瓣膜的选择1）机械瓣膜：耐久性能好，但终身服用抗凝剂，抗感染性差，对于育龄妇女，生长发育儿童及感染性心内膜炎控制不

8、良的患者需要慎重选用。2）生物瓣膜：无需终身服用抗凝剂，耐久性差，有二次手术的可能，适用于65岁以上的患者，或有生育需求的育龄妇女。（6）术前准备（同冠状动脉疾病）1）呼吸道准备（同肺癌疾病）:责任护士做到“持续、强调、示范、重复、确认”：持续：责任护士从患者入院第Id到术前Id持续讲解呼吸功能训练；强调：责任护士每天强调呼吸功能训练对手术的重要性；示范：责任护士示范给患者缩唇、腹式呼吸及正确的咳嗽、咳痰方法；重复：责任护士每天检查患者缩唇、腹式呼吸及咳嗽、咳痰方法；确认：责任护士最终确认患者已经掌握缩唇、腹式呼吸及正确的咳嗽、咳痰方法。2）介绍ICU:利用健康教育手册图片为患者介绍监护室的环

9、境。为患者介绍在监护室时身上所带管道及相关配合的指导。为患者介绍各管路位置及用途:a.常规：气管插管、中心静脉导管、胸腔/纵隔/心包引流管、尿管、外周动脉测压管；b.特殊：IABP导管、ECMO管路。教会患者处于气管插管状态的沟通方法（图片表达）：小便、大便、喝水、抬高床头、躺下翻身、疼、吐、见家属（患者完全掌握）。同伴教育：与手术康复中的患者进行监护室内的经验交流。3）术前备皮及皮试：为预防手术部位感染需进行皮肤准备：术前Id下午或晚上洗澡，特别清洁脐部。备皮范围：胸部、腹部、腹股沟及会阴处备皮。遵医嘱进行抗生素皮试。4）麻醉相关注意事项：术前2周开始戒烟，手术前6h禁食固体食物，禁饮水，以

10、预防手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。术前一晚口服1片艾司哇仑帮助患者充分休息。术前30-60min给予患者肌内注射吗啡以减轻患者紧张焦虑情绪，并产生适当的镇静作用，减少心血管应激反应。5）手术当日注意事项：高血压患者遵医嘱一小口水服用口服药。摘掉手表、手镯、项链、戒指、眼镜、耳环、隐形眼镜、义齿；贴身穿好病号服；接台手术患者会输液；家属收好贵重物品。6）心理护理：讲解手术安全性和其他患者成功恢复的窠例，耐心倾听患者疑问，解答顾虑。（三）心脏瓣膜置换术后【细心观】（1）观察心功能：术后早期持续监测动态血流动力学变化，遵医嘱适量使用正性肌力药物及血管扩张药物。使用药物过程

11、中，保证各个管路通畅，并且做醒目标识，在更换药物时，密切观察患者的血流动力学变化，尤其是对正性肌力药物及扩张血管药物敏感的患者。(2)观察出入量：对于术后需要及时补充血容量的患者，一定要注意观察单位时间内患者液体入量，既要保证患者有效循环血量充足，又要防止过多、过快地补充液体而增加心脏负荷，尽量使患者术后早期出入量呈负平衡。责任护士每小时要准确记录患者尿量及液体输入量。当发现尿量1m1(kgh),中心静脉压降低，心率变快，则考虑液体容量不足；当尿量1m1(kgh),而中心静脉压、肺动脉压反而升高，则考虑液体容量过多。(3)观察心电图：主要观察心律失常：如果发现患者心电图出现房颤、室上性心动过速

12、、室性心律失常应及时寻找病因，并遵医嘱静脉泵入胺碘酮，可有效控制心律紊乱。若出现室性期前收缩则给予利多卡因纠正。血钾的监测：高血钾的心电图变化与血钾升高的速率相关，主要变现为T波高耸，ST段压低，R波变小，P-R延长，P波消失，QRS波增宽，心动过缓，室颤，心脏骤停。低血钾心电图主要表现为：ST段压低，T波低平，出现U波。低血钾可出现心律失常，其中最为常见的是室性早搏，严重低血钾可发生恶性室性心律失常，低血钾也可发生室上性心律失常，如阵发性房性心动过速，阵发性心房扑动和颤动。(4)观察出血：严密观察引流液的颜色、性质及量。若引流液持续2h超过4m1(kgh)或有较多血凝块，并伴有血压下降、心率

13、快、患者烦躁等则考虑有活动性出血，应及时通知医师进行处理。(5)观察体外循环术后并发症1)低心排血量观察：如果发现患者出现末梢灌注差，苍白湿冷；肺部充血，氧合差；肾脏灌注差，无尿；代谢性酸中毒，测量心排血量(CO)下降，心排指数(CI)2,01(minm?),则考虑低心排并及时通知医生处理。2)神经系统观察：严密观察患者意识状态，对未清醒的患者术后早期每小时测量患者瞳孔大小，观察对光反射；而对清醒的患者则要观察其是否出现定向力或者意识障碍，尤其是老年患者。严密观察患者四肢活动情况，若患者出现一侧肢体无法活动或软弱无力，则提示脑部可能有栓塞。通常体外循环术后脑部并发症有脑缺血、缺氧性损伤、脑栓塞

14、、颅内出血等。3)呼吸系统观察。4)肾功能观察。(6)观察瓣周漏：如果患者术后出现顽固性心功能不全和反复溶血性贫血并出现血红蛋白尿，则考虑瓣周漏。(7)心包填塞的观察：如果发现患者术后引流不畅，引流量由IOOmI/h以上突然减少，同时伴有低心排血量征象，如心率快、烦躁、血压低、尿少、四肢湿冷、中心静脉压高等，应高度怀疑心包填塞的可能，及时通知医师。【耐心讲】(1)术后饮食：患者拔除气管插管后4h可以遵医嘱少量饮水，2h内无恶心、呕吐现象可进食少量流食，根据患者情况可以进食少量水果、酸奶。病情稳定的患者可进半流食，量不限，以患者无不适感为度。一般情况下，术后第4d所有患者饮食都应恢复至术前水平。

15、饮食宜选择低脂肪、低胆固醇、富含蛋白质、维生素与粗纤维等食物，并保持大便通畅。少吃富含维生素K高的食物，如菠菜、白菜、胡萝卜、动物肝等，以免降低抗凝药物作用。(2)控制液体出入量：准确记录24h尿量，根据尿量来衡量每日液体饮入量。液体包括水、饮料、汤、粥以及水果食物里面所含的水分等，饮水原则为少量多次，不能一次饮入大量液体，以防发生心功能衰竭。若患者每天尿量少于400m1,则为少尿，应及时通知医师采取措施。术后活动1)早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进伤口愈合、预防深静脉血栓、促进肠蠕动恢复、减少尿潴留发生。2)患者从监护室转入病房后即开始鼓励患者下床活动：从床边坐位一床边站立一逐步过渡到床边步行一病房内行走一室外走廊行走。整个活动过程以患者不出现心慌、气短等不适为宜。(4)术后咳嗽咳痰。术后伤口疼痛。术后伤口观察。(7)胸腔引流瓶注意事项。血糖控制。(9)卧床并发症预防。(10)术后药物：置换生物瓣膜患者服用3个月左右抗凝药；置换机械瓣膜患者则需要终身服用抗凝药。【诚心帮】责任护士帮助患者识别洋地黄药物中毒的反应：教会患者服药前自测脉搏，当脉搏60次/分或者节律不规整时，暂停服药并通知医师。若患者出现食欲缺乏、恶心、呕吐；头痛、倦怠、视力模糊、黄绿视时应警惕洋地黄中