心脏骤停后的体温控制.docx

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1、心脏骤停后的体温控制：叙述性综述心脏骤停(CA)是一个严重的公共卫生问题，每年影响超过 五十万美国人。CA后结局的主要决定因素是缺氧缺血性脑损伤 (HIBI),体温控制是目前唯一针对继发性脑损伤的循证指南推 荐干预措施。体温控制是CA后护理包的关键组成部分;然而，相 互矛盾的证据挑战了其在大量异质的CA幸存者群体中的广泛实 施。在这里，我们批判性地评估了有关HIBI体温控制的现有文 献，详细介绍了证据如何整合到临床实践中，并强调了与其使用 相关的并发症以及CA后神经预后的时机。未来的临床试验需要 评估不同的体温目标，复温速率，冷却持续时间，并确定哪些患 者表型受益于不同的体温控制方法来解决这些

2、普遍存在的问题 和认知差距。在美国和欧洲，院外心脏骤停(OHCA)每年影响超过60万 人,而院内心脏骤停(IHCA)每年影响30万人，构成重大的公 共卫生挑战。死亡率仍然高得令人无法接受，大约10/10的OHCA 患者和1/4的IHCA患者存活至出院。缺氧缺血性脑损伤是心脏 骤停后结局的主要因素;HlBl的负荷由再灌注后的原发性缺血性 损伤和继发性脑损伤决定。迄今为止，美国心脏协会和欧洲复苏 委员会(ERC)仅推荐了一种旨在通过靶向HIBl来改善神经系统 结局的干预措施：体温控制。体温控制包括在CA后至少24小时 内主动将核心体温调节至32-37. 5。C的范围。值得注意的是，过 去曾使用“治

3、疗性低温”、“冷却”和“有针对性的体温管理” 来反映将体温被动或主动控制在一定范围内的做法，最常见的是 在32至36 之间；鉴于CA后护理格局的变化，这些正在失 宠，其中目标体温可能不在低温范围内，术语“目标体温管理” 可能表明遵循特定临床试验的研究方案的做法。体温控制的前提 是通过最小化线粒体损伤、脑代谢、自由基的形成和体温依赖性 的神经元兴奋性毒性途径来减轻HIBI。在本范围综述中，我们描 述了 HIBl所涉及的机制，并剖析了 CA后护理，重点是体温控制 及其阶段，以及对神经系统结局预测的影响。本文基于先前进行的研究，不包含任何作者对人类参与者或 动物进行的任何新研究。在PubMed数据库

4、中对截至2022年11月发表的研究文章进 行了文献检索，其中包括任何术语，心脏骤停，目标体温管理, 心脏骤停后综合征，心脏骤停，体温控制和体温过低，被纳入本 范围综述。对纳入的引文进行分析，以确定是否有任何其他文章 符合纳入标准。只有以英语发表的同行评审文章才被考虑用于本 次范围审查。心脏骤停中神经系统损伤的机制HIBI是CA最可怕的并发症之一，包括原发性和继发性神经 元损伤。与休克样内皮病一样，继发性脑损伤机制是复苏后综合 征的基石，使其成为旨在改善神经系统结局和CA后生存率的干 预措施的有吸引力的目标。原发性脑损伤原发性脑损伤发生在CA的“无流动”阶段，此时重要器官 的氧合受损。以前的数据

5、报道，脑电图(EEG)衰减或抑制在循 环停止后30秒内随之而来。然而，在极少数情况下，血流停止 后脑电图活动可持续数分钟。神经元死亡可能在数分钟内发生。 这种缺血性损伤一直持续到心肺复苏期间部分再灌注恢复，其特 征是ATP耗竭导致离子交换泵功能障碍。跨膜离子梯度的丧失导 致缺氧去极化，这是一种扩散去极化，其特征是大量的去极化波, 引起细胞毒性水肿、谷氨酸释放和兴奋性毒性。缺氧去极化导致 细胞死亡，除非恢复生物能量供应。原发性脑损伤的其他机制包 括细胞内酸中毒、神经元兴奋性毒性和细胞凋亡。由于脑部对缺 血特别不耐受，因此必须及时恢复灌注，动物研究表明，早在CA 初始“无血流”阶段，影像学上就开始

6、出现脑水肿体征。继发性脑损伤当开始CPR并出现暂时的“低流量”状态时，CBF以正常速 率的25%恢复。这种次优的CBF不足以有效地灌注大脑，随后通 过复杂的机制导致神经元损伤。自发循环(ROSC)恢复后，立即 出现“无回流”的短暂状态，其特征是尽管前向流动恢复，但微 循环衰竭。最近，在体内观察到这种“无回流”现象，并假设是 由于毛细血管红细胞速度降低而导致皮质灌注不足引起的。这种 多方面的现象发生在脑实质的多焦点区域，其作用化合物对脑自 动调节受损，血脑屏障功能障碍，脑水肿，细胞内Ca2+的影响活 性氧和氮物质的积累和释放，导致细胞进一步死亡的级联反 应。 这些生理变化可能会在停滞后的几天内持

7、续，导致继发性 脑损伤，并已成为旨在减轻HIBI的干预措施的主要目体温控制 在心脏骤停后护理中的作用。CA后高热很常见，超过40%的CA幸存者在ROSC后48 小时内核心体温升高。CA后热疗已被证明对生存和神经系统结局 有有害影响。复苏后体温37. 5。C将通过进一步破坏血脑屏障， 增加脑代谢，细胞内钙来增强神经元损伤。2+流入，增强神经元 兴奋性毒性，最终增强细胞死亡途径。此外，CA后高热可能进一 步损害脑自动调节。因此，指南普遍推荐在ROSC后至少72小时 内避免体温过高037. 7) o体温控制是CA后护理的标准做法，对于ROSC后对口头命令 无反应的患者，应积极将体温维持在32-37.

8、 5。C之间至少24小时。 目前，指南建议，对于对言语命令无反应的患者，无论停搏位置 和非灌注节律类型如何，在ROSC后尽早开始体温控制。低温和神经保护的科学前提HIBI后调节体温的神经保护作用在文献中已得到充分证实， 包括降低脑代谢率(每降低1。C体温，脑代谢率降低约6%),抑 制炎症级联反应，最小化兴奋性神经递质的释放，减少神经元凋 亡，并保持血脑屏障完整性.该神经保护首次在人类病例系列研 究中得到证实，纳入了 4例成人和儿童CA患者，通过水冷床垫 降温至30-33。C至少24小时。出院时，三名患者完全神经恢复, 一名患者有严重的视力缺陷，1个月后完全消退。这些发现后来 被一个稍大的病例系

9、列证实，该病例系列包括19名患有CA的 患者；7名患者没有体温过低，其余12名患者用冷却毯冷却至 31-32oCo在接受降温的12例患者中，50%存活，而非治疗组存 活率为14%o虽然这些初步研究不是随机对照试验(RCT),但结 果很有希望；然而，由于难以控制心律失常和寒颤等并发症，关 于CA后低体温的研究几乎停止。在随后的几十年中，临床前研 究一致显示，在循环骤停期间或之后不久实施低体温时，CA后的 神经系统结局有所改善。这一证据促使2002年发表的两项具有 里程碑意义的试验的设计，这些试验显示了低温体温控制对改善 对口头命令无反应的具有电击节律的OHCA幸存者的神经系统结 果的有效性。低温

10、的早期临床试验心脏骤停后体温过低(HACA)研究招募了 275名患有心 室颤动(VF)或无脉性室性心动过速的OHCA的成年人，这些 成年人因心脏病因病因而患有心室颤动(VF)或无脉性室性心 动过速，并且在ROSC后仍无法遵循命令；低体温(32 - 34。C) 持续24小时的患者中有55%在6个月时获得独立，而对照组为 39%。值得注意的是，本研究的对照组没有指定目标体温。Bernard 等人在一项研究中发现了类似的结果，该研究招募了 77名来自VF OHCA的昏迷成人，这些成年人来自任何病因（没有提供昏迷 的定义）。在43例以33。C为目标的低体温治疗持续12h的患者 中，49%有早期良好结局

11、（出院回家或康复），而正常体温组的 34例患者目标为37七，这一比例为26%。两项试验都使用了没有 回路反馈机制的冷却装置，没有控制复温速率，也没有在冷却阶 段后保持正常的体温。此外，CA后护理和神经预后没有标准化。 在这些试验发表后，体温控制很快被纳入指南建议，作为患有可 电击节律OHCA的成人的标准CA后护理。围绕体温控制的证据的演变尽管这两项具有里程碑意义的试验的结果很有希望，但有几 个限制因素抑制了人们的热情：它们是开放标签的，样本量小， 筛查失败率高（因此引起了对非概括性的担忧），并且当时没有 关于CA后神经预后和停止维持生命治疗（WLST）的既定方案.这 些局限性随后在2013年的

12、TTMl试验中得到解决，这是一项RCT, 分析了 939名对口头命令仍然没有反应的成年OHCA患者，并将 他们随机分配到33。C或36。C的体温控制24小时，然后控制在0. 5 / h至37。C的受控主动复温，随后的正常体温直到随机化72小 时。具有假定的心脏病因和任何非灌注节律的患者都符合条件， 不包括无目击者心脏停搏作为表现性心律。由盲法独立医生使用 多模式预后进行标准化CA后护理，包括镇静和神经预后。作者 发现6个月时的生存率或神经系统结局无差异。值得一提的是， 双臂的体温都得到了积极管理，没有病人的体温被允许“自我调 节”。遗憾的是，在TTMl试验发表后的数月内，美国CA患者体 温控制

13、使用量突然下降，存活出院率也随之降低。然而，由于用 于分析的医院数量很少，这种报告的存活率下降不能完全解释为 体温控制使用的下降。2015年，CA后护理指南开始建议，对于尽管初始节律，但在OHCA或IHCA后仍处于昏迷状态的患者，体温控制在32至36 之间至少24小时；然而，对于初始无脉搏节律（PEA）或心脏停 搏）患者或IHCA患者，缺乏关于体温控制的潜在益处的数据。 随后，一项大型回顾性研究记录了高容量CA中心体温控制期间 目标体温的转变，结果显示，目标体温从33。C移至36。C对结局 有负面影响。2019年，HYPERloN试验表明，与37目标正常体温相比， 初始无电击节律的OHCA和I

14、HCA成人在33。C下体温控制至少24 小时可增加90日时的良好神经系统结局（10.2% vs 5.7%） o该 研究在法国招募了 584名参与者，但这一结果的脆弱性指数仍然 很高。两年后，迄今为止规模最大、最严格的体温控制RCT的结 果TTM2对常规使用33。C的目标体温来治疗假定的心脏病因的 OHCAo TTM2试验纳入了 1861例具有电击和非电击节律的OHCA患 者，结果显示，33。C靶向低温与37. 5。C靶向正常体温6个月时 行走时的死亡率或独立性无差异。相反，临床上显着的心律失常 在低温组中更常见（24% vs 16%） o自TTM2发表以来，关于在 CA后前72小时内控制体温是

15、否足以影响生存和神经恢复，除了 预防发热（即37.8。C）就一直存在争议。TTM2研究具有显著的优势，例如迄今为止最大的样本量、合 理的统计方法、家庭、统计学家和结局评估者的盲法，以及仅在 随机分组后96小时由独立的盲法医生建立神经预后方案。尽管 如此，建议谨慎地将本试验的数据外推到所有CA人群。在TTM2 中，超过90%的招募患者有目击CA,约80%的患者有旁观者心肺 复苏术。TTM2人群中CA和旁观者CPR的发生率显著高于临床实 践，最新的全球数据报道，只有35%-40%的OHCA患者接受了旁观 者CPRo未接受旁观者心肺复苏术且“无血流”时间较长的患者 通常会出现更严重的HIBL并且可能

16、从体温控制中获益最多。 然而，TTM2中包括的患者具有更短的“无流量”时间和更高的旁 观者发起的心肺复苏率，这可能会削弱靶向低温的益处。此外, 超过70%的招募患者有可电击心律、心脏或推测的心脏病因（超 过40%的ST段抬高型心肌梗死），只有28%的患者在入院时 出现休克；这些事实表明，该队列代表了非常特定的CA患者亚组。最近，CAPITAL CHILL试验解决了更低的体温目标是否对神 经系统恢复更有益的问题。该试验将成年患者随机分配到31。C或 34。C的目标体温下，持续24小时，并表明与标准护理目标体温 34。C相比，较低的体温目标31。C并没有改善结局。值得注意的是, 这是一项单中心研究，可能把握度不足。解释这些证据的另一个挑战是包括非常广泛的脑损伤模式, 导致不同目标和持续时间的体温控制效果存在异质性。正如多位 作者之前所讨论的，CA后可能有许多脑损伤表型，神经保护干预 可能针对每个脑损伤靶点量身定制。如果不对HIBI表型进行这 种区分，治疗可能会失败，因为它们