基本医疗保险专用证历本申领表.docx
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基本医疗保险专用证历本申领表年月日姓名单位名称人员编码身份证号码医疗证类型公务员医疗()职工医疗()特殊病()离休()离休配偶()二乙()公务员慢性病()申领原因新办()遗失补办()申领人申领人身份证与参保人关系参保人身份证复印件代办人身份证复印件备注:1、申领医疗证历需提供二寸照片一张及参保人身份证原件及复印件,如委托他人代领需提供代办人身份证原件及复印件。2、离休、二乙、离休配偶新办医疗证历需提供县老干部局和民政局审核的身份确认单。3、遗失补办医疗证历需提供社会保障卡、遗失报告,附加盖单位公章。
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