基底动脉闭塞综合征.docx

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1、基底动脉闭塞综合征基底动脉闭塞（BAo）是一种潜在的致命性神经系统疾病， 临床医生诊断和治疗该病面临很大挑战，其约占所有缺血性卒中 的l%-4%o近期，The Neurohospitalist杂志发表了一篇由美 国学者DenIel等撰写的综述，详细介绍了 BAO的临床表现、病 因以及目前的治疗策略。后循环解剖后循环负责大脑后部的血供，包括脑干、丘脑、小脑以及枕 叶。双侧椎动脉从锁骨下动脉发出，并且在脑桥延髓连接处汇总 形成基底动脉（BA） o BA可以分为三段：近段、中段和远段。基底动脉最远端发出双侧大脑后动脉（PCA）,供应枕叶、 题叶下部；通过较大的动脉分支供应题叶内侧，通过穿支动脉供 应

2、丘脑和中脑上部。BA其他重要分支还包括小脑上动脉（SCA）、 小脑前下动脉以及脑桥穿支动脉。基底动脉闭塞综合征与前循环卒中相比，后循环卒中前驱期更长，可持续数天或 数月。最常见的前驱期症状包括眩晕和恶心，其次为头痛和颈部 疼痛。头晕和眩晕是BAO最常见的早期症状，但是为非特异性 症状，需要与外周性眩晕相鉴别。头脉冲-眼震-扭转偏斜（HINTS）检查法是一种敏感的评估 工具，有助于鉴别中枢性和外周性眩晕。ABCD2评分也可以帮助 明确较高危患者，评分 6分或7分的眩晕患者其诊断为卒中 的可能性约为27%,该评分越低，卒中可能性越小。伴有至少一项其他神经系统症状的眩晕患者比孤立性眩晕 患者更可能诊

3、断为卒中。眼动麻痹、口咽功能障碍、共济失调以 及肢体力弱是最常见的症状。其他症状还包括眼动异常、瞳孔不对称、呼吸紊乱、辨距不 良以及意识水平改变。患者症状严重程度不一，从孤立性颅神经 麻痹到四肢瘫痪、闭锁综合征甚至是昏迷。BAO最致命的表现之一是基底动脉中段闭塞，导致双侧脑桥缺血; 这些患者表现为意识完全清醒的昏迷状，四肢瘫痪，仅保留垂直 性眼球运动。这种闭锁综合征在急性期死亡率约为75%oBA远端尖部闭塞可导致另外一种严重的综合征，因为SCA 和PCA均是从这个部位发出，这种基底动脉尖综合征可能导致 中脑、丘脑、颗叶下部以及枕叶缺血。发病机制后循环缺血的常见病因与前循环卒中相似，包括栓塞、大

4、动 脉粥样硬化、穿支小动脉病变以及动脉夹层等。动脉粥样硬化性BA狭窄是最常见的原因；椎动脉夹层也可延伸至基底动脉，导致血流减少或无血流状态；栓子远端栓塞也可导致。其他少见的 病因还包括颈椎或颅骨骨折、颈椎不稳定、动脉炎、脑膜炎、动 脉瘤、遗传性动脉病以及神经梅毒等。神经影像学检查平扫头颅CT检查对急性缺血性卒中并不敏感，尤其是后循 环卒中。大约50%-70% BA血栓形成患者的头颅CT结果可看到 基底动脉高密度征(一般意味着急性血栓或栓子)，但其可靠性 和特异性较低。可采用急性后循环卒中早期CT预后评分(pc-ASPECTS)定 量评估缺血病灶，其总分为10分。如图IA所示，左侧或右侧 丘脑、

5、小脑或PCA支配区病灶各1分，中脑或脑桥低密度病灶 各2分。这种评分方法对预测最终梗死灶大小以及预后较为敏 感。DWI是卒中急性期敏感检测方法，但约有6%-10%患者首次 DWI检查结果呈阴性，而后循环卒中患者假阴性率更高。因此, 如果患者早期MRI检查结果为阴性，不能排除后循环卒中，尤 其是伴有持续神经系统症状时。在血管成像方面，CTA或MRA较 多普勒或超声检查更敏感，其中DSA检查是金标准。急性期治疗目前BAO急性期治疗尚没有统一的共识。如果怀疑BAO, 首要的是保证患者气道通畅，因为急性BAO可能快速导致意识 状态和呼吸功能改变。平扫头颅CT或CTA应作为下一步诊断 学检查方法，如果头

6、颅CT显示没有出血，且患者发病在4.5小 时以内应首先考虑rt-PA溶栓治疗。再通治疗失败的患者可考 虑行动脉溶栓或血栓切除术治疗。大部分介入科医生会选择在发病6小时内进行血管内治疗, 根据患者症状严重程度不同来决定。BAO症状通常呈进展性，导 致非常严重的神经系统缺损表现，因此也有部分介入科医生会考 虑在发病24小时内行血管内治疗。未来还需要进一步的随机对 照研究以明确在不同时间窗内最合适的治疗方法。患者院内管理BAO患者症状平稳后，神经内科医生应该进行一系列检查以 明确患者卒中病因。完善头颅MRI检查以评估病灶负担和水肿；采用头颈部 CTA或MRA评估是否存在动脉粥样硬化疾病、夹层、狭窄或

7、闭 塞；采用超声心动图评估是否存在心脏来源的栓子；进行持续心 电监测评估是否存在房颤。实验室检查包括CBC,血脂、凝血功能以及糖化血红蛋白等。 其他更多的检查应根据患者个体情况进行选择，尤其是针对没有 传统危险因素的年轻患者。应该密切监测患者症状与血压之间的相关性。BAO患者可能 对血压改变尤其敏感。发病最初的24小时至48小时内，血压 可自动调节。还应密切监测脑水肿情况，警惕第四脑室压迫或脑 疝，脑水肿通常在梗死后3-5天达高峰。另外可根据患者病因 给予二级预防用药。预后最初研究报道显示BAO死亡率很高，达100%,随着现代医 学和影像学技术的发展，死亡率显著下降；近期一项研究显示仅 有29

8、%的患者死亡或遗留重大功能残疾。BAO病因不同，其预 后也会不同；栓塞性病因的患者与其他患者相比不良预后风险增 加2.4倍。总体来说，死亡率范围在45%-86%之间。研究显示，患者不良预后的预测因素包括高龄、较高的 NIHSS评分、再通失败、房颤病史以及症状性脑出血等。成功再 通是良好预后最强的单个预测因素。脑梗死溶栓（TICI）评分用 于描述急性缺血性卒中血管内治疗后血管造影表现，TICI 2b级 （TICI中 50%血管支配区再灌注或修订TICI中 67%血 管支配区再灌注）或TICI 3级（100%再灌注）代表着血管成 功再通。预测再通的因素包括血栓位置和血栓长度，基底动脉顶端的 血栓以

9、及较短血栓长度可增加再通机率。除了血管再通之外，其 他临床和影像学因素也与BAO溶栓后生存率相关，包括年轻、 动脉粥样硬化性病因、较短的血栓以及良好的侧支循环等。总结尽管急性缺血性卒中的预防和治疗已取得了很大进展，但 BAO的死亡率和致残率仍然很高。以眩晕起病且伴有任何一种神 经系统功能缺损的患者均应高度怀疑BAO可能，尤其是意识水 平波动、复视（或眼球运动异常）或步态不稳的患者。BAO的最 优化治疗方式和治疗时间尚不明确，但包括rt-PA和血管内治 疗在内的再灌注治疗仍是发病4.5小时以内患者的首选疗法。超过4.5小时的患者是否行血管内治疗，可在个体化评估 之后再决定，尤其是那些症状非常严重且影像学显示轻微缺血性 改变的患者。由于BO发病率相对前循环卒中较低，开展随机化的临床 研究非常困难，未来研究的关注点包括：快速诊断、合理影像学 检查以及最优化的治疗策略。