城南中医院2023年慢病管理工作计划.docx

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城南中医院2023年慢病管理工作计划为贯彻国家基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案，根 据我镇的实际情况，开展慢病管理卫生工作宣传和卫生保健工作，结 合本辖区的实际情况，特制订本计划。（一）、任务目标1、对35岁以上居民首诊测血压、测血糖制度，每年至少测血压、 血糖一次。2、对新发现的慢病病人及时建立规范完整的档案资料，并纳入 慢性病管理范畴，同时建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率 达90%以上。3、对辖区内35岁及以上常住居民首诊慢病的登记率达到95%以 上，发现慢病登记率达到100%。4、对于发现的慢病患者上报资料要准确、完整、及时。（二）、具体措施1、卫生院指派专人负责各村的慢病的防治工作。2、开展35岁及以上居民首诊测血压测血糖服务，居民诊疗过程 测血压、血糖，健康体检测血压、血糖和健康档案建立过程中询问等 方式发现高血压、糖尿病患者。3、掌握辖区内居民慢病患者的基本资料，规范完整建立专案， 规范管理随访率达到95%以上。每季、半年、年终的评估中达到各项 工作指标，血压、血糖控制达标并达到要求。4、按要求对重点登记的人群督导访视，并有记录。5、对确诊的高血压、2型糖尿病患者进行登记管理，并对每次随 访询问病情、测量血压、血糖，对用药、饮食、运动、心理等提供健 康指导。