国外整合型医疗演变进展与启示.docx
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1、国外整合型医疗演变、进展与启示目录前言11 .整合型医疗的研究历程21. 1.从被忽视的策略成为共识性战略22. 2.从单维度定义拓展至多维度定义22 .整合型医疗的研究视角31. 1.“自上而下”的效益视角32. 2.“自下而上”的人本视角43 .整合型医疗的研究进展41. 1.关于整合型医疗的理论原则43. 2.关于整合型医疗的关键要素53.2.1,整合型医疗的服务对象53.2.2.整合型医疗的类型53.2.3,整合型医疗的整合方向63.2.4,整合型医疗的整合深度63. 3.整合型医疗的评估模型73. 3.1,三目标模型和四象限模型74. 3.2.彩虹模型75. 启不84. 1.理论研究
2、方面84. 2.实践探索方面94. 2.1.过度聚焦组织整合,其他维度的整合进展缓慢94. 2.2.不应止步于组织结构整合,要重视规范整合94. 2.3.局限于医疗系统内部整合,社会系统参与不够94. 2.4.整合医疗实践缺乏科学、系统的反馈评估10前言碎片化医疗卫生服务走向整合已成为国际社会卫生治理的重要理念。我国目前对整合型医疗卫生服务的研究,集中在总结实践经验、分析存在问题、提出治理路径等方面,对国外整合型医疗研究的历程、进展等关注不足。本文在梳理文献的基础上,对国外整合型医疗研究的演变及进展进行系统综述,希冀对我国整合型医疗的理论研究和实践探索有所启示。1 .整合型医疗的研究历程整合型
3、医疗的研究从兴起到广为关注,被接受的过程并不顺利,而且至今仍无一致性定义,但总体上经历了从单维度定义到多维度定义的过程。1.1. 从被忽视的策略成为共识性战略20世纪五六十年代,国际社会普遍运用最新的医学知识来抵御天花、疟疾等传染性疾病,卫生服务供给主要以分割式项目服务为主。这一时期,世界卫生组织成立了“将针对特定疾病的分割式项目整合为一般健康服务研究小组”,并召开学术会议对“分割式项目”和“整合式项目”的优劣进行比较,认为“整合式项目”可以使患者得到更持续、更有效和更便捷的医疗服务。此后,1978年召开的国际初级卫生保健会议在阿拉木图宣言中内嵌了“整合医疗”的理念,认为初级卫生保健是公民获得
4、持续性卫生服务的首要环节,鼓励公民参与到卫生服务规划和执行中,要求卫生部门以及相关部门有机协调。但是随后的1980年代,整合医疗并未付诸实践,因为当时全球经济衰退,各国不得不继续实行选择性初级卫生保健,集中解决少数疾病。与此同时,各国开始推行新自由主义主导的市场化改革,医疗卫生服务私有化风靡全球,效率、质量、成本控制等成为医疗卫生服务供给的优先事项,整合型医疗逐渐被忽视。1990年代,美国等国家的医疗卫生组织为提升市场竞争优势,期望通过组织合并、服务整合等降低卫生服务成本,客观上促进了整合医疗的发展。随着人们对整体性、连续性、可及性健康权利的日益重视,并对单一疾病诊疗带来的碎片化服务的反思,要
5、求提供整合型医疗卫生服务的呼声越来越高,同时,医疗技术和信息系统的极大进步,使整合型医疗逐渐变为可能。2015年世界卫生组织提出,以医院、疾病为基础的分割式治疗模式损害了卫生系统提供普遍、公平、高质量的服务供给能力,进行根本的范式转变才能解决这一问题,即必须建立“以人为本的整合型医疗服务体系”,整合型医疗也成为全球的共识性战略。1.2. 从单维度定义拓展至多维度定义对什么是整合型医疗,国外文献无统一定义,普遍认为整合型医疗的概念具有模糊性,推行整合型医疗试点的地区也对其内涵缺乏稳定、共同的理解。然而从文献中仍然可以发现国外对整合型医疗的定义,大致经历了从单维度向多维度拓展的过程。国外文献指代整
6、合型医疗的词较多,包括管理式医疗(managedcare)连续性医疗(ContinUityofcare)跨壁式医疗(transmura1care)、以患者为中心的医疗(Patient-centredcare)等,最常用的是integratedcareo单维度定义的整合型医疗有两个特征:一是主要围绕医疗系统内部的服务、管理整合展开,如世界卫生组织欧洲办公室2001年提出,“整合型医疗是将诊断、治疗、护理、康复和健康促进相关服务的投入、交付、管理和组织结合在一起,旨在改进访问、质量、用户满意度和效率等服务的手段”;二是主要围绕初级卫生保健服务展开,如世界卫生组织1996年提出,“整合型医疗的目的是
7、促进一个在区域卫生小组管理下的初级卫生服务的发展”。单维度定义仍然反映了传统生物医学模式的影响,期望在生物医学模式的基础上通过医学系统内部的整合,实现更好的健康产出。随着研究的深入,生物心理社会医学模式逐渐取代生物医学模式,成为整合型医疗的基础,学者们开始将整合型医疗的定义拓展至多维度。首先,不再将“整合”的范围限定于医疗系统内部,而将其拓展为包括与医疗相关的医学教育、职业乃至住房等领域。如1eUtZ将整合型医疗视为医疗系统与其他社会服务系统(包括长期护理、教育、职业、住房服务等)联系起来以改善临床效果、医疗服务满意度等健康结果的方式。其次,整合型医疗不仅仅以提供初级卫生保健服务为目的,其最终
8、目的是“确保人们在不同级别、不同医疗场所能够获得健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复及姑息治疗服务等在内的一生的需要”。2 .整合型医疗的研究视角1. 1.“自上而下”的效益视角从1960年代起,整合型医疗就常被视为提升卫生服务系统运行效率的选择性策略,特别在1990年代美国的医疗机构、医保机构组织变革中,“整合”更是被视作降低组织交易成本、提升组织效益的工具。这些实践过程反映的是整合型医疗研究中“自上而下”的效益视角,意味着“整合”的驱动力主要来自卫生决策者、组织管理者或研究人员,根据其理解的整合理念,“自上而下”地对卫生系统、医疗卫生机构进行变革、调整或重组。尽管“自上而下”的效
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