危重病人血流感染的管理.docx

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1、危重病人血流感染的管理血流感染(BS1)指的是血培养阳性并且患者有全身感染征象。血流感染可以继发于其他部位感染，也可以是原发性的。对于免疫功能正常的患者来说，社区获得性的血流感染的病原菌往往敏感的，但医院获得性的血流感染的病原菌通常是多重耐药菌(MDR)o早期、足量的抗生素是治疗血流感染的核心，尤其是对于伴有脓毒症或脓毒症休克的患者来说。血流感染的治疗需要依据指南意见，并且需要建立在病原学化验基础上Q针对医院获得性血流感染，治疗上必须考虑以下情况：当地流行病学、可疑的感染灶、免疫状态、前期抗生素暴露情况、MDR定植情况。目前临床上已经能够早期鉴别病原菌的种类、细菌的耐药机制，这些新技术在治疗上

2、能起到一定的作用，但未来仍需要对这些技术的有效性做进一步的研究QICU患者会出现一些病理生理改变，因此他们的药代动力学不同于一般人。这类患者在治疗过程中需要考虑药物剂量的调整，比如脓毒症或脓毒症休克的时候可以给予负荷剂量。在面对MDR感染的时候，必须要考虑药物起始剂量和抗菌谱情况。血流动力学稳定的时候，需要尽快的想方设法寻找并控制感染源(Sourceidentifcationandcontro1)。抗生素降阶梯治疗能够在不影响病死率的情况下降低抗生素挑选压力。一般的抗生素疗程是5-8天，在一些危重病人身上可以延长抗生素使用时间，比如感染源控制较差的患者等。【介绍】血流感染指的是患者血培养阳性而

3、且有全身感染迹象。血流感染可以继发性于其他部位的感染比如肺部感染、腹腔感染，也可以是原发性感染。脓毒症或脓毒症休克患者中，有40%是由血流感染引起的。ICU感染患者中，有20%是血流感染。当这类患者的感染源控制延迟、抗生素给药不及时的时候，治疗效果通常很差Q本文力争阐述如何早期诊断血流感染，并进行有效的治疗。【血流感染二十条】缩写简介ESB1E：产ESB1的肠道菌群；CPE：产碳青霉烯酶的肠道菌群；MDR：多重耐药菌;XDR：泛耐药菌；TDM：治疗药物监测；AED：抗生素降阶梯1社区获得性血流感染中，ESB1E比例越来越高。2 .院内获得性血流感染中，CPE和XDR鲍曼不动杆菌比例越来越高。3

4、 .ICU的血流感染经常出现在那些危重病人身上，尤其是免疫抑制、重大手术、ECMO患者和其他有侵袭性操作的患者身上。4 .大部分ICU获得性的血流感染和导管感染、腹腔感染、VAP相关。5 .可以采用基因分型等技术来鉴别病原微生物，尤其是革兰氏染色阴性的病原体。6 .基因分型和耐药分型往往是准确的Q这些技术显然能够用来指导抗生素的给药时间和准确性。7 .危重病人血流感染的治疗，需要考虑一些因素：经验性治疗和目标性治疗、疑似感染部位和明确感染部位、可疑耐药和明确耐药、免疫状态、是否合并念珠菌血症。8 .经验性治疗需要建立在对可疑菌群的认知上，并且参照环境和个体因素，判断是否是MDR感染，而不是胡乱

5、用药。9 .当需要使用新型药物的时候，必须要有明确指征，权衡利弊。10 .对于分布容积增大的患者来说，亲水性抗生素负荷剂量可以增加。11 .药物维持剂量需要参考患者的肾功能。12 .万古霉素和氨基糖昔类药物需要监测药物浓度。如果有条件,可以监测内酰胺类药物的浓度，但其效果需进一步的研究来明确。13 .对于脓毒症休克患者来说，如果是XDR感染，可以联合用药14 .感染性休克患者及时去除感染灶非常关键，包括去除感染的导管。15 .如果是危及生命的外科手术部位感染，需要进行损伤部位管理，及时换药。16 .对抗生素联系反复评估，并可以采用降阶梯治疗，及时终止联合用药或转向针对性抗感染治疗Q17 .在培

6、养结果拿到之前，每天都需要评估抗生素的效果。18 .ICU患者血流感染的疗程需要综合评估，取决于病原菌的种类和来源。一般来说，如果没有合并感染性休克，病人病情已稳定,就可以终止抗感染治疗，疗程一般是一周以内（7天）；如果感染源控制欠佳，需要延长治疗时间。19 .治疗失败概率较大的患者，抗生素疗程可以延长到14天。骨和关节的感染、脓肿、感染源控制欠佳，抗感染治疗可以是4-8周。20 .不能应为抗感染效果欠佳就盲目延长抗感染的时间，而应当去寻找抗感染效果欠佳的具体原因，比如感染源控制较差、双重感染、细菌耐药、不是感染导致的发热或休克。在治疗过程中需要反复送检病原学培养，来明确上述情况。【血流感染流

7、行病学特点】血流感染会使严重的社区获得性感染性疾病变得更为复杂。目前发现，超过70%的社区获得性血流感染的病原菌是：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和肺炎链球菌。当日，不同病人、不同感染部位，病原菌可能会有不同Q铜绿假单胞菌构成了社区获得性血流感染的5%左右，在那些有基础疾病的患者身上其比例尤为增高，比如免疫抑制患者、近期去过医院、近期有过尿道感染和肺炎。但社区获得性血流感染中的铜绿假单胞菌通常对抗假单胞菌药物敏感，耐药情况较为少见。2000年之后，MRSA所致的CA-BSI逐渐上升，但目前已经趋于稳定水平。同时，ESB1-PE导致的CA-BSI也在越来越多。目前发现，大肠埃希菌和肺炎

8、克雷伯菌所致的CA-BSI中，超过5%的菌属产生内酰胺酶，在某些地区甚至超过20%,这一比例完全达到了HA-BSI的水平。对于ICU患者来说，有25%在收入ICU的时候就有HA-BSI,另外75%的HA-BSI是在ICU中获得的。统计下来，ICU获得性BSI的比例大概是5-7虬IOoo住院日中有6-7例。ICU获得性BS1的危险因素有：收入的时候病情危重、ICU住院时间延长、免疫抑制、肝脏疾病、外科手术、侵袭性操作。EUROBACTT研究发现，ICU获得性的BS1中，21%是导管相关的，21%是肺部感染相关的，12%是腹腔感染相关，另外有24%是找不到原发灶的。在ICU中，使用目前的集束化方法

9、来进行中心静脉导管（CVC）插管和管理下，CVC相关的BS1的发生率是0.5-1.5%,发生率的中位数是0.5-2.5例/1000留置天数。CVC相关的BS1的危险因素有：无菌操作差、颈内静脉或股静脉导管、留置时间。动脉导管留置引起的BSI发生率和CVC-BSI类似，大概是1例/1000留置天数。最后，ECMO患者血流感染风险大幅度提高，可以达到20例/1000ECMO天数。对于机械通气时间长、ICU留置时间长的患者来说，血流感染的风险是VAP或其他部位感染，而不是导管。CA-BS1或HA-BSI肺炎肺炎链球流感嗜血杆菌肠杆菌金黄色葡萄球醯腹腔感染肠杆菌（可产ESB1）厌氧菌肠球菌脑膜炎心内膜

10、炎1金黄色葡萄球葡槌球菌肠球菌肺炎槌球蔺脑膜炎奈瑟菌李斯特菌危重病人的血流感染危重病人的血流感染对于ICU患者来说，血流感染的病原菌变化很大。不同的ICU.不同的用药习惯、不同的病人类型都会影响病原菌的流行病学。热带地区或所处环境较热的ICU更倾向于感染非发酵菌比如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。但是其他病原菌的比例也在提高，比如ESB1-PE.产碳青霉烯酶的肠杆菌、多重耐药的铜绿假单胞菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌、MRSA和凝固酶阴性的甲氢西林耐药的葡萄球菌。Tab1e4Currentrsistanceratesinmajorpath09nsresponsib1eforhospHa1-cquird

11、infectionsaccordingtoWor1dH1thOrgnbtigyornvmbd希更囱皮京血gfi区川用拙况|(Resistantisobt()among1nvsHototMa1.WHOrebootRivenpoAmericasEuropeEastMiMtdkSwttkiCMtAsiaterxwanWesternPaciAc16-2228-3611-4120-61广酒头用荫耐药的M克21564F17-50S3-WO17-72酎碱有再扬的聃克9-11(M0.54O520-名申耐药的狗”t-20NA30-3634-4130-35用诚百再优的鲍亚不动d-2360-70-5甲其内林耐用的金

12、IftM42-55JJ-95J-532T18*WHOWDrtdHea1thOroenujbon.fSCestentorw0*muMrg-vUrt【血流感染早期诊断】对于脓毒症患者来说，病原学培养仍然是微生物鉴别的金标准。留取血培养的时候，皮肤区域必须要严格消毒，并且留取厌氢菌和需氧菌（每一瓶10-20m1）。需要时刻铭记的是，抗生素使用后在进行血培养会大大降低培养的阳性率。近来分子生物学技术不断发展，在细菌鉴别上已经成为细菌培养之外的一种替代方案Q这些技术可以迅速鉴别细菌情况（罗列一些如下）。对血液标本进行PCR处理，能够直接鉴别病原学和耐药情况。然而这些技术并没有流行开来，因为他们的敏感性和

13、特异性都不算太高，只是中规中矩Q而且操作过程也不是全自动化。而且这些技术只能展示一部分耐药基因，并不能提供出所有药物的药敏情况，只能通过猜测获得抗生素耐药情况。还有一些方法，比如磁共振基础的检测技术，能够提高敏感性，缩短监测时间，但仍需进一步的研究证实其有效性。目前还有一些技术，对于培养阳性的标本进行分子生物学处理，能够大大增加诊断敏感性和特异性。临床上需要注意的是，这些结果和病人实际情况需要密切结合，而不能单纯依赖化验结果来进行诊治Q24卜48nMetagenomics(tota1DNAandAcce1eratePhenocfDNA)AutomatedASTDirectidentificat

14、ionfromBCRapdphenotypictestsfromBCDirectASTfrompositiveBC二代测序技术也在越来越多的用在血流感染的诊治上。获取临床标本的核酸序列，然后和临床基因组学对比，以来明确病原学的种类和耐药情况，这就是二代测序技术。对血液标本中游离的DNA（CfDNA）进行对比和处理，这可以增加细菌诊断的阳性率Q有一项研究证实,这项技术的敏感性很高，可以达到93%,但是特异性不高，只有63%o也就是说，这项技术能够鉴别出很多培养不出来的细菌，但并不一定是致病菌。Tab1e5Rapiddi*9o*tictoo1sforar1yoptimizationofntimic

15、robUIthrapyinptintswithMoodstrMminfections:methods,tum-roundtimanddiagnosticPerfOCPW，卜快浊冷祖-?出IMUnufM1urefMethod1npu(TATSenittMtySpecificityReference%IWgkp1ejMSepisTewSeegeneRT-PCRBtoodMmpieSh0650925均0290%ZboromynUeta1(36047OMZiegferetatIIiTJDBKttrUePandDf1bOIyKennMagneticrcso*MeBIoodMmpIe1509%(95*0.07696)09(95%a0SS-O9UNguyeneM281FMmAnay*BoodbtoAePCRRt*eKIh09M,076-1AhUnetX闻GJtuf