南京市栖霞区尧化街道2023年19火灾事故调查报告.docx

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1、南京市栖霞区尧化街道2022年“1.9”火灾事故调查报告2022年1月9日8时40分左右，栖霞区尧化街道甘家边园 区南京璐瀚科技有限公司（以下简称璐瀚公司）仓库发生火灾。事故发生后，依据安全生产法生产安全事故报告和调 查处理条例等有关法律法规，经市政府批准，成立了由市应急 管理局、市公安局、市消防救援支队、市总工会为成员单位的事 故调查组，对事故进行调查。市纪委监委派员参与事故责任追究 调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技 术鉴定和专家论证等，查明了事故发生的经过、原因等情况，认 定了事故性质和责任，提出了

2、对有关责任单位和责任人员的处理 建议，针对事故中暴露出消防安全管理中存在的漏洞及薄弱环节, 提出了针对性的改进意见和事故防范措施。事故调查组认定，栖霞区尧化街道“1.9”火灾事故是一起因作 业人员在违法仓库内违规动火、生产经营单位不具备基本消防安 全条件引起的火灾事故。一、事故有关情况2022年1月9日8时40分左右，栖霞区尧化街道甘家边园 区甘家边东101-7号璐瀚公司3号库承租户南京朋玉鑫汽配有限 公司（以下简称朋玉鑫汽配）在进行热切割作业时引燃仓库内汽 车保险杠塑料保护膜，后因未及时控制火情，火势迅速蔓延，导 致璐瀚公司占地面积约2800平方米的大跨度厂房全部过火。2022年1月9日8时

3、54分，市消防救援支队指挥中心接警 后，立即调派24辆消防车、91名消防员到场处置。在应急救援 过程中，市政消防管网给水不足，救援队伍抽取附近池塘水灭火。 10时45分，火势得到控制，12时20分，明火被扑灭。璐瀚公司成立于2006年6月，法定代表人为黄某。该公司 在栖霞区尧化街道甘家边园区甘家边东101-7号违法建设使用 办公楼、厂房和宿舍楼，现场管理人员为黄某某。厂房内按照立 柱被划分成15个库区分别出租给8个商户，其中12库区出租 给南京鹤令纸制品厂（简称鹤令印刷厂），34库区出租给朋玉 鑫汽配。璐瀚公司所在的甘家边园区占地46.7亩，园区内共有璐瀚公 司在内的6家企业（个人）建筑群，共

4、计7栋厂房，8栋办公楼， 5栋宿舍楼，总建筑面积约28700平方米。二、事故发生原因事故调查组通过深入调查及综合分析认定，事故直接原因是: 璐瀚公司违规安排无热切割作业证的工人在朋玉鑫汽配货架平 台违规动火作业。起火原因是：工人在第三层货架平台动火作业过程中，未采 取有效防护措施，导致火星掉落至第二层货架平台，引燃汽车配 件塑料薄膜造成火灾发生。火灾蔓延扩大原因是：朋玉鑫汽配与隔壁鹤令印刷厂未按照 建筑防火规范要求采取有效防火分隔，导致朋玉鑫汽配发生的火 灾迅速蔓延至鹤令印刷厂，火灾发展阶段燃烧面积扩大，燃烧加 快。同时，璐瀚公司喷淋系统管道阀门处于关闭状态，在火灾初 起阶段、发展阶段喷淋系统

5、未喷水降温灭火，致使朋玉鑫汽配仓 库及鹤令印刷厂内部易燃可燃物品猛烈燃烧，加之风向偏东，迅 速引燃璐瀚公司东面6家商户，造成事发建筑全面燃烧。三、人员伤亡情况该起火灾未造成人员伤亡。四、火灾直接财产损失火灾损失以司法机关办理火灾刑事案件价格鉴证评估为主要 依据。五、企业主要问题璐瀚公司长期以来违法使用农业集体土地，建设未获得建设 规划许可、施工许可、消防行政许可的建筑群并招租生产经营； 未与承租商户签订安全管理协议，未明确各自消防安全职责；被 动消极整改消防安全隐患，将消防改造设计施工违法分包给不具 备资质的个人杨某；不具备消防安全条件，承租户中印刷厂与仓 库之间未采取有效的防火分隔1,消防给

6、水管道及设施不符合标 准要求2,关闭停用喷淋系统消防设施。六、有关单位主要问题(-)尧化街道1 .王子楼社区在“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治行动中，未能如 实上报甘家边园区存在的消防安全隐患。2 .街道办事处尧化街道党政领导未认真履行安全生产和消防安全责任制规 定网；部署落实小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治行动不 到位，未推进国土所、城建办、公安派出所等部门共同开展专项 整治行动4；对甘家边园区企业安全生产执法监督不到位，未能 加强甘家边园区动火作业监管，未能督促甘家边园区存在的消防 安全隐患整改到位、闭环管理。（二）公安派出所栖霞区公安分局尧化门派出所对甘家边园区企业未办理消防

7、行政许可的问题，未按规定向栖霞区消防救援大队移交。（三）消防救援机构栖霞区消防救援大队对该地区存在的重大火灾隐患，未严格 依法执法6、未报请挂牌督办7整改；未有效督促各街道及区 相关部门落实“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治工作。（四）区相关部门南京市规划和自然资源局栖霞分局、区住建局未认真贯彻落 实栖霞区“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治工作方案，未 能检查发现并治理甘家边园区存在的无建设规划许可、建筑消防 不合法等问题。（五）栖霞区政府督促尧化街道落实属地消防隐患整治责任不到位网；对“小工 业园区、厂中厂”消防安全专项整治工作重视程度不够，存在监 管盲区。七、对事故有关单位及责任人

8、的处理（-）建议追究刑事责任人员1 .黄某某，璐瀚公司现场负责人，违章指挥无资质人员在可 燃物品仓库内动火作业，涉嫌重大责任事故罪。建议移交公安机 关，依法追究其刑事责任。2 .王某某，动火切割作业人员，无作业证从事切割作业，涉 嫌失火罪。建议移交公安机关，依法追究其刑事责任。3马某某，动火切割作业人员，无作业证从事切割作业，涉 嫌失火罪。建议移交公安机关，依法追究其刑事责任。（二）对政府相关部门及公职人员处理在事故调查过程中发现的政府部门及公职人员履职方面的问 题线索，按照有关管理权限移交相关纪委监委予以追责问责。（三）建议给予行政处罚单位璐瀚公司，建议由南京市规划和自然资源局栖霞分局、区住

9、 建局、区消防救援大队根据相关法律法规给予其行政处罚。八、事故防范措施建议（-）深化违法建筑场所整治，从根本上解决问题。各地要 结合实际对产业结构做深层次的调整，系统性重构本质安全、绿 色高端的现代产业体系，要坚决摒弃低标准、粗放式发展；要持 续深入开展“小工业园区”“厂中厂”消防安全专项整治行动，对符 合产业建设规划要求的，要加快提档升级；对不满足基本安全生 产条件的“小工业园区”“厂中厂”，要坚决予以关停处理。（二）细化消防监管职责清单，消除监管盲区。各地要全面 深化使用“181”信息化平台，将社会面所有市场主体录入平台， 并明确安全监管责任主体；按“分级分类原则，全面厘清明确消 防、公安

10、、街道、社区等消防安全监管职责及对象范围；通过赋 权划转、委托执法、整合力量派驻等形式，加快推进街道安监员、 消防特勤员的队伍力量及工作机制融合，进一步明确赋予街道消 防执法权限，纳入综合执法，全面加强基层消防监管能力。（三）开展消火栓排查补建，提升城市救援能力。城乡建设 部门要切实强化道路建设市政消火栓配套相关内容审查。城市道 路建设部门对未按标准建设消防栓的道路不得竣工验收。各街道 园区要严格按照标准规范要求建设消防水源设施。消防救援机构 要牵头组织有关部门全面排查掌握消防栓及给水设施欠缺情况 并制定增补计划。城乡建设部门及各地要将增补计划列入年度城 市建设任务并牵头落实。各地要下大决心升

11、级改造老城区、“小 工业园区、厂中厂”市政消防水源，尽快提升重大火灾风险防范 能力。（四）严查非法违规动火作业，防控重大安全风险。各相关 地区要开展拉网式排查，全面查清辖区内消防安全隐患底数，对 存在易燃易爆可燃物品堆放仓库、厂房、商铺及重点企业实施动 火作业备案制，明确审批程序及监护人、审批人，并实施可视化 监管；各相关地区建立消防安全检查密切协作工作机制，用足用 好执法手段，依法从严查处未批动火、未防护动火等违规动火作 业行为。1建筑设计防火规范(GB500162014) 3.4.1： “丙类厂 房与丙类仓库防火间距不应小于表3.4.1的规定。”2消防给水及消火栓系统技术规范(GB5097

12、42014) 3.3.2：建筑体积在20000至50000立方米之间的建筑物室外消 火栓设计流量不应小于35L/S。6.1.3：建筑物室外宜采用低压消 防给水系统，当采用市政给水管网供水时，应符合下列规定：应 采用两路消防供水，除建筑高度超过54m的住宅外，室外消火 栓设计流量小于等于20Ls时可采用一路消防供水。3消防安全责任制实施办法(国办发(2017) 87号) 第九条：“乡镇人民政府消防工作职责第六项：部署消防安全整 治，组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患工第十一条：”地 方各级人民政府主要负责人应当组织实施消防法律法规、方针政 策和上级部署要求，定期研究部署消防工作，协调解决本行

13、政区 域内的重大消防安全问题。”4尧化街道“小工业园区”“厂中厂”消防安全专项整治工作方 案：办事处牵头组织各社区及相关部门联合开展。国土所、城 建办、公安派出所分别根据职责分工对土地使用、建设工程规划 许可、施工许可、建筑消防合法性、消防设施配置、消防安全管 理等情况进行排查检查。5江苏省公安派出所消防监督管理工作规定第七条：“发 现未依法备案或取得消防行政许可的建设工程和公共聚集场所， 及时移交公安机关消防机构处理。”6消防监督检查规定（公安部120号令）第十九条：“在 消防监督检查中，公安机关消防机构对发现的依法应当责令立即 改正的消防安全违法行为，应当当场制作、送达责令立即改正通 知书

14、，并依法予以处罚；对依法应当责令限期改正的，应当自检 查之日起三个工作日内制作、送达责令限期改正通知书，并依法 予以处罚。”7消防监督检查规定（公安部120号令）第二H一条: “在消防监督检查中，发现城乡消防安全布局、公共消防设施不 符合消防安全要求，或者发现本地区存在影响公共安全的重大火 灾隐患的，公安机关消防机构应当组织集体研究确定，自检查之 日起七个工作日内提出处理意见，由所属公安机关书面报告本级 人民政府解决；对影响公共安全的重大火灾隐患，还应当在确定 之日起三个工作日内制作、送达重大火灾隐患整改通知书。”8消防安全责任制实施办法（国办发（2017） 87号）第八条：“市、县人民政府应当履行职责第五项：定期分析评估 本地区消防安全形势，组织开展火灾隐患排查整治工作；对重大 火灾隐患，应当组织有关部门制定整改措施，督促限期消除，