医院落实2023年国家医疗质量安全改进目标任务分工.docx

《医院落实2023年国家医疗质量安全改进目标任务分工.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院落实2023年国家医疗质量安全改进目标任务分工.docx（15页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、江阳市人民医院关于印发落实2023年国家医疗质量安全改进目标分工方案的通知各科室：为贯彻落实2023年国家医疗质量安全改进目标（国 卫办医政函2023） 45号），进一步加强组织领导，明确分 工，强化责任，切实做好2023年国家医疗质量安全改进目 标工作，现将落实2023年国家质量安全改进目标分工方 案印发给你们，请各个责任部门抓好落实。江阳市人民医院2023年3月6日江阳市人民医院落实2023年国家医疗质量安全改进目标分工方案为加强医疗质量安全管理，持续提升我院医疗质量安全 管理科学化、精细化水平，切实落实好2023年国家医疗质 量安全改进目标，特制定落实十个改进目标的分工方案。目标一 提高

2、急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率 （NIT-2023-1 ）（一）目标简述急性心肌梗死是导致我国居民死亡的首要病种，提高急 性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治疗率对降低 急性STEMI患者的致残率及死亡率、改善患者生活质量、减 轻社会和家庭负担具有重要意义。急性ST段抬高型心肌梗 死再灌注治疗，是指对发病12小时内的急性STEMI患者给 予经皮冠状动脉介入治疗（PCD或静脉溶栓治疗，首选PCl 治疗。（二）核心策略L医疗机构充分发挥由心内科、急诊科、检验、护理、 影像等部门组成的急性STEMI患者再灌注治疗技术团队作 用，加强多部门多学科协同联动，优化院前-院内衔接、院 内流

3、程和资源配置。（责任科室：心血管内科）2 .医疗机构根据本机构实际情况不断完善急性STEMl患 者急救方案及标准化操作流程，并持续进行院内再灌注治疗 规范化培训。保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设 施处于可用状态。加强患者及家属宣教。（责任科室：心血 管内科）3 .不具备PCl能力的医疗机构，要按照本机构急性STEMl 患者急救转诊方案及流程规范执行，确保可以及早启动转运 PCE院内溶栓加转运PCl的早期再灌注治疗，并完善前期 准备。（责任科室：心血管内科）4 .医疗机构进一步优化急性STEMI患者再灌注治疗率的 监测及评价机制，推进相关质控指标数据采集，加强数据内 部验证，提高数据质量

4、，并按季度进行本机构数据的分析、 反馈。（责任科室：医务科）5 .医疗机构加强质量管理工具、质控数据的应用，查找、 分析影响本机构实现急性STEMI患者再灌注治疗改进目标的 关键因素，以目标为导向提出和落实改进措施，并持续跟进 改进效果。（责任科室：医务科）6 .医疗机构建立急性STEMl患者再灌注治疗改进工作激 励约束机制，充分调动相关管理人员和医务人员的积极性， 推动该目标的实现。（责任科室：医务科）目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率（NIT-2023- ） （一）目标简述脑梗死在我国二级以上医院住院患者疾病诊断数量中 位居首位，也是导致我国居民死亡的前3位病种之一。提高 急性脑梗死再灌注

5、治疗率有助于降低急性脑梗死患者的致 残率及死亡率，改善患者生活质量，减轻社会和家庭负担。 急性脑梗死再灌注治疗，是指对发病6小时内的急性脑梗死 患者给予静脉溶栓治疗和（或）血管内治疗。（二）核心策略L医疗机构应在已有再灌注治疗技术团队基础上，不断 优化团队人员配置、接受再灌注治疗相关新技术的专业化培 训。（责任科室：神经内科）2 .医疗机构应与院前急救系统建立高效连接，快速转 运，提升救治效率，同时在已有急性脑梗死患者急救方案及 标准化操作流程基础上，持续优化院内急救流程。（责任科 室：神经内科）3,不具备再灌注治疗能力的医疗机构，要建立本机构急 性脑梗死患者急救转诊方案及流程，尽可能完成“一

6、小时急 救圈”内转诊。（责任科室：神经内科）4 .医疗机构建立更加完善的急性脑梗死再灌注治疗持 续监测平台及评价反馈机制，能够按月度进行本机构数据分 析、反馈，建立激励约束机制。（责任科室：医务科）5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目 标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：医务科）目标三 提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率（NIT-2023-I ）（一）目标简述恶性肿瘤在我国位于居民死因排序首位。全面科学评估 肿瘤患者病情，是肿瘤规范化治疗的基础。提高肿瘤患者治 疗前完成临床TNM分期评估的比例可以提高肿瘤患者诊疗方 案的科学性、合理性，提升肿瘤患者诊疗效果和生存率。（二）

7、核心策略L医疗机构成立由医务、病案、肿瘤、影像及其他临床 科室组成的专项工作小组，加强本机构肿瘤疾病诊疗规范化 管理，定期进行相关工作的培训与再教育。（责任科室：医 务科）6 .医疗机构重点加强非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾 病的管理，对肿瘤患者（特别是初诊患者）采取多学科协作 诊疗。（责任科室：老年病科 普通外科/泌尿外科）7 .加强临床TNM分期评估过程管理,建立完善评估制度, 规范评估流程，明确相关医务人员须掌握的检查评估策略； 按照有关要求规范书写临床TNM分期评估内容。（责任科室: 老年病科普通外科/泌尿外科）8 .建立本机构肿瘤单病种诊疗的监测及评价机制，明确 相关质控指标数据采集方

8、法与数据内部验证程序，按季度、 分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管 理，建立激励约束机制。（责任科室：医务科）9 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目 标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：医务科）目标四 降低住院患者围手术期死亡率（NIT-2023-IV ）（一）目标简述住院患者围手术期死亡率是行业通用的反映手术质量 安全的指标之一。死亡原因可能取决于患者的健康状态、手 术类型、紧迫程度、技术能力、围术期管理水平等。国家 医疗服务与质量安全报告数据显示，我国手术患者住院死 亡率呈上升趋势，加强住院患者围手术期管理，落实手术相 关管理制度，降低住院患者围手术期

9、死亡率，对整体提高医 疗质量安全水平具有重要意义。本指标重点关注住院患者进行开放手术、介入治疗及内 （窥）镜下治疗性操作在手术当日、术后24小时和48小时 的死亡情况。（二）核心策略1 .医疗机构成立由医务、质控、护理、麻醉、临床科室、 病案和信息等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部 门。（责任科室：医务科）2 .医疗机构加强围手术期管理，采取有效措施保障手术 分级管理、医务人员授权管理、紧急情况下特殊授权管理制 度、手术论证制度、手术培训制度、术前讨论制度、手术安 全核查制度、手术相关不良事件报告制度、死亡讨论制度、 患者随访制度、手术质量安全评估制度、手术分级管理督查 制度等一系列制

10、度落实到位。（责任科室：外科系统）3 .医疗机构建立住院患者手术当日、术后24小时、术 后48小时内死亡率的监测及评价机制，明确相关质控指标 数据采集方法和数据内部验证程序，按季度、分科室进行数 据分析、反馈，纳入绩效管理，建立激励约束机制。（责任 科室：医务科）4 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构 实现该目标的因素，依据分析结果明确关键原因，制定改进 措施并组织实施。（责任科室：医务科）目标五 提高医疗质量安全不良事件报告率（NIT-2023-V ）（一）目标简述医疗质量安全不良事件指在医院内被工作人员主动发 现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身 疾病自然过程

11、之外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造 成后果的负性事件。目前，我国医疗机构医疗质量安全不良 事件发生情况与国际相关数据比较，在识别和报告率上还有 一定差距。加强医疗质量安全不良事件报告工作，提高医疗 质量安全不良事件的识别和报告率，对于构建医疗机构医疗 质量安全文化和学习平台，提升医疗质量安全水平具有重要 意义。（二）核心策略L医疗机构成立由医务、护理、院感、各临床科室等部 门组成的专项工作小组，完善医疗质量安全不良事件管理的 相关制度、工作机制，重点明确医疗质量安全不良事件的分 级、分类管理。（责任科室：质控办）2 .医疗机构加强培训工作，持续提高医务人员识别与防 范医疗质量安全不良事件

12、的意识和能力，引导和鼓励医务人 员主动发现和上报医疗质量安全不良事件的积极性，构建非 惩罚性文化氛围。（责任科室：质控办）3 .建立及完善本机构医疗安全（不良）事件的报告、监 测及评价机制，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激 励约束机制。对于四级手术发生严重医疗质量（安全）不良 事件的情况，应当严格按照医疗机构手术分级管理办法 第二十四条规定进行管理。（责任科室：质控办）4 .重点提升医疗质量安全隐患问题或未造成严重不良 后果的负性事件识别能力与主动报告意识。（责任科室：质 控办）5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目 标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：质控办）目标六

13、提高住院患者静脉输液规范使用率(NIT-2023-VI)（一）目标简述静脉输液是现代药物治疗的重要给药途径，在治疗某些 疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，静脉输液 治疗的不合理使用，不仅不能改善患者治疗效果，还存在更 多安全隐患，增加不必要的医疗成本。连续几年的国家医 疗服务与质量安全报告显示，我国二级以上医院住院患者 静脉输液使用率呈下降趋势，但仍存在静脉输液不合理使用 的情况，需要针对住院患者静脉输液使用情况探索质量改进 长效机制，从多个维度综合评价，重点关注住院患者静脉输 液使用率、每床日静脉输液使用频次、液体总量（毫升）和 药品品种数量等指标，采取综合措施予以干预，以维护医疗

14、 安全和患者权益。（二）核心策略L医疗机构成立由医务、临床科室、药学、信息等部门 组成的专项工作小组，完善静脉输液治疗管理相关工作制度 和机制。（责任科室：药剂科）2 .优化药品供应机制，保障常用药物口服、外用等剂型 的合理供应。（责任科室：药剂科）3 .研究确定并不断完善本机构无需静脉输液治疗的病 种清单，关注重点药物、科室、疾病的静脉药物使用情况。 持续积累临床管理和实践证据。（责任科室：药剂科）4 .定期进行临床诊疗指南的培训，加强循证理念的教育，促进医务人员科学选择给药方式，建立优化给药途径的 激励约束机制。（责任科室：药剂科）5,建立本机构静脉输液治疗的监测及评价机制，明确相 关质控

15、指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行 本机构数据分析、反馈，并组织人员对评价指标结果进行点 评。（责任科室：药剂科）6 .强化静脉输液治疗药物监测和预警机制，关注静脉输 液治疗药物使用体积、频次、数量、药品种类和不良反应/ 事件等情况，并向临床及时反馈预警信息。（责任科室：药 剂科）7 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目 标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：药剂科）目标七提高四级手术术前多学科讨论完成率（NIT-2023-V ）（一）目标简述国家卫生健康委颁布实施的医疗机构手术分级管理办 法中明确医疗机构四级手术开展前必须进行多学科讨论。 四级手术术前进行多学科讨

16、论有助于汇聚各专业的技术力 量，综合评估患者的风险/获益比，制定全面的诊疗计划及 手术风险防范处置最佳方案，从而最大程度降低手术风险和 并发症发生，保障手术质量和医疗安全。（二）核心策略1 .医疗机构医疗技术临床应用管理组织负责本机构手 术分级的管理。医疗机构要提高认识，全面梳理本机构手术 分级管理目录，依据功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科 目，建立符合本机构实际、具有可操作性且符合四级手术特 点的手术分级管理目录，保障手术分级管理工作的科学性、 精准性。（责任科室：医务科）2 .医疗机构按照医疗机构手术分级管理办法和医 疗质量安全核心制度要点，制订符合本机构实际的四级手 术术前多学科讨论制度，由医务部门牵头组织相关部门和临 床专科对开展的四