医院护理管理制度汇编.docx

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1、医院护理管理制度汇编护理部工作制度护理部会议制度护理管理委员会工作制度护理质量管理制度优质护理服务工作制度护理总值班制度护理查对制度分级护理制度值班和交接班制度护理会诊制度护理查房制度护理新技术、新项目准入制度护理疑难病例讨论制度病区结余药品管理制度病区特殊药品使用管理制度常用仪器设备和抢救物品使用管理制度患者身份识别制度防范跌倒/坠床管理制度围手术期护理评估制度口头医嘱制度输液、输血反应报告处置制度观察了解处置患者用药与治疗反应的制度压力性损伤风险评估及报告制度新入职护士导师管理制度护理排班制度护理重点环节应急管理制度护理人员分层管理制度护理人员准入管理制度护理人员在职继续教育培训与考评制度

2、护理高风险操作项目授权与管理制度护理人力资源培训计划护士外出学习管理制度护理实习生管理制度外来进修护士管理制度新入职护士培训考核管理制度关于需中心静脉进行输注的特殊药物管理制度PICC门诊工作制度伤口门诊工作制度造口门诊工作制度护理部工作制度根据国家卫生健康委三级医院评审标准（2023年版），制定本制度。一、在分管院领导的领导下全面负责全院护理工作，定期向分管院领导汇报。二、建立扁平有效的护理管理运行体系，实行护理部主任-一科护士长一-护士长三级管理。三、根据医院要求，落实护理管理委员会、护理质量与安全管理委员会确定的各项事宜。四、根据医院总体规划，结合临床医疗和护理工作实际，拟定医院护理工作

3、发展的中长期规划、年度计划及重点月安排，并组织实施与评价。年终进行全院护理工作总结。五、根据医院发展需求及医学技术进步的要求，不断修订完善护理工作相关制度、标准、流程、预案等，提交护理质量与安全管理委员会审核发布后，组织培训、检查及考评。六、实行目标管理。对全院护理质量管理和护理安全管理工作进行督导，及时反馈存在的薄弱环节并提出整改措施，促进护理质量持续改进。对护理工作进行业务指导，组织全院护理查房、护理疑难危重病例讨论、护理安全会议、护士长例会。七、根据工作要求、护理工作量等科学合理配置护理人力资源。遇突发公共卫生事件、群体事件、护理人员短缺时及时进行调配。八、制订各级各类护理人员培训计划及

4、教学计划，定期组织业务学习、护理查房，组织实施和督导考评。定期进行护理人员“三基”和护理业务技术考核。九、制订护理科研、学科建设计划。根据国内外护理学科发展，审核准入护理新技术的开展并定期进行评价。教育引导护理人员进行正确的职业规划，促进护理学科有序发展。参与临床护理信息化建设与提升工作。十、完成上级指令性任务。护理部会议制度护理部会议包括护理部例会、护士长例会、护理质量与安全管理委员会例会、护理项目管理委员会例会、科室护士例会、护理安全警示教育会议、公休座谈会。一、护理部例会1护理部主任及时传达院方会议、省、市护理学会及护理质控中心文件精神。2 .护理部全体人员参加，遵守会议纪律，认真领会会

5、议精神。3 .讨论并解决临床反馈的问题及需要医院解决的与护理相关的问题。4 .讨论护理部的重大决策、部门间的协调工作。二、护士长例会1原则上每月召开1次，全体护士长参加，特殊情况下召开紧急会议。2 .遵守会议纪律，因故不能参加者，指派科室副护士长或高年资护士参加并做好记录。3 .传达医院及省、市护理学会及护理质控中心文件精神。4 .反馈当月护理工作质控结果，分析原因，提出整改措施或需要解决的事项，督导护士长落实。5 .讨论分析上月各科室护理不良事件，分析原因，提出整改措施或需要解决的事项。6 .护士长工作经验交流及外出进修学习汇报。7 .听取护士长对护理工作的建议，协调解决护士长反馈的有关问题

6、，布置安排护理工作。三、护理质量与安全管理委员会例会1原则上每季度召开1次，全体委员参加。2 .遵守会议纪律，因故不能参加者，履行请假手续，会后应积极领会会议精神。3 .讨论分析护理质量与安全相关问题，提出整改措施。4 .负责各项护理规章制度、职责、流程、预案、操作规程、评价标准等的制定、修改和完善。四、护理项目管理委员会例会1每季度召开1次，全体成员参加。2 .总结近期工作开展情况，对临床护理工作进行检查、指导，收集临床各项目相关质量信息，对疑难问题组织讨论，提出改进意见。进行年终总结及各种案例比赛等事项的组织。3 .制定各项目相关制度、操作规程、健康教育视频等，并上交护理部讨论。4 .负责

7、对成员进行项目相关知识培训及交流专业领域信息。5 .制订项目工作计划。五、科室护士例会1每月召开1次，科室全体护士参加。2 .遵守会议纪律，因故不能参加者，履行请假手续，会后应积极领会会议精神。3 .传达护士长例会精神。4 .讨论月工作计划和总结，分析存在的问题，提出整改措施，持续提高护理质量。5 .组织护理安全讨论。6 .听取护士对科室工作的建议。六、护理安全警示教育会议1每年召开2次，上半年、下半年各一次，全院护士参加。7 .组织全院护士对典型不良事件进行学习，引以为戒，进行警示教育。8 .学习护理安全相关内容。9 .护士长督导科室护士积极参加，护理部对各科室学习情况进行反馈。七、公休座谈

8、会1定期召开公休座谈会，科室每月一次，护理部每季度一次。2 .了解患者所需，听取患者对医疗、护理、生活、饮食等方面的意见和建议，积极给予沟通解决。3 .对患者进行护理服务满意度调查，并予以分析，积极整改。4 .宣传健康保健知识。护理管理委员会工作制度根据医疗质量管理办法，制定本制度。一、根据国卫办医发【2023】11号国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知成立护理管理委员会。主任由分管院领导担任，副主任由护理部主任担任，委员由人事科、财务科、后勤管理科、医务科、院感科、设备科等部门负责人担任。委员会办公室设在护理部，负责日常工作。二、委员会的工作职责包括：1认真贯彻护理管理相

9、关法律法规、规章及技术规范标准，积极配合上级行政主管部门工作部署，推动相关工作落实。2 .研究制定我院护理工作发展规划。3 .定期研究护理工作发展中的困难问题，并提出解决方案和支持保障措施。4 .其他护理工作发展的重要事宜。三、委员会每季度召开一次工作会议，听取护理工作汇报，就护理工作发展中的困难问题进行协商、沟通，确定相关事项，提出改进措施，并督促落实,形成发展护理工作的合力。四、委员会负责向医院院委会反馈会议结果，确定相关事项，根据情况确定传达和执行范围。护理质量管理制度根据医疗质量管理办法患者安全目标（2023版）及国家相关规定标准，制定本制度。一、建立护理质量管理体系。1 .在分管院长

10、的领导下，实行护理部主任一科护士长一护士长三级质量管理体系。2 .护理部成立护理质量与安全管理委员会，下设质量与安全管理小组，负责全院护理质量及护理安全的监督与指导工作。3 .科室建立质量管理小组，对科室的护理质量及护理安全进行监督与指导。二、建立健全各项护理工作制度、职责、流程、预案，每季度召开护理质量与安全管理委员会会议，及时分析护理质量管理中存在的问题并提出整改措施，并根据医院发展、护理工作需要和工作中发现的问题修订、完善护理相关制度、标准、流程、预案等。三、制订并落实护理质量和安全管理年度计划、季重点，并及时修订。四、护理部每季度进行质量检查，对检查中发现的护理质量问题进行分析,提出整

11、改措施，在护士长例会上予以反馈，并对护理质量缺陷进行追踪监控；护理站每月进行科室质量检查，分析原因，提出整改措施并落实，持续改进护理质量。五、每月对护理安全事件进行分析，提出整改措施，不断完善流程、系统建设，次月对整改效果进行追踪监控；每半年对全院护理人员进行安全警示教育，减少和杜绝类似事件的再次发生。六、对护理站实行目标管理，从依法执业、合理收费、合理使用耗材、劳动纪律、优质护理服务、医院感染控制、护理质量指标、护理安全指标、培训指标八个方面进行考核，将考核结果报至绩效办与绩效挂钩。优质护理服务工作制度根据国家卫健委全国护理事业发展规划(2016-2023年)、省卫健委关于开展新一轮优质护理

12、服务评价工作等文件，制定本制度。一、医院成立优质护理服务工作领导小组，负责制定我院优质护理服务工作规划并组织实施。二、建立健全支持保障系统，各职能部门积极协作，为全院开展优质护理服务工作提供便利条件和有力支持，保证各项工作顺利开展并取得实效。三、健全各项护理工作制度、完善疾病护理常规、应急预案、技术操作规程等，进一步推进优质护理服务工作。四、全院护理站全面开展优质护理服务工作，病房落实责任制整体护理，责任护士负责分管患者的治疗、护理、病情观察、沟通和健康指导等工作，提供全程、全面、连续的护理服务。五、深化护理专业内涵，各护理站每年制订专科优质护理服务目标及具体措施，提升护理服务水平。六、护理部

13、按照优质护理服务评价标准对各护理站优质护理服务质量与持续改进工作进行考核评价，考核结果与绩效挂钩，不断完善考核方法使其更科学、合理，以激发护士的工作积极性。护理总值班一、目的：确保夜间及节假日期间护理工作质量及安全。二、工作职责1 .督查夜值班护士坚守岗位及行为规范情况。2 .指导协助病区值班护士完成危重疑难复杂病人的治疗护理。3 .协助总值班协调床位。4 .解决夜间护士遇到的困难，协助院行政总值班处理护理有关突发事件。三、基本要求1 .护理部明确护理总值班的岗位职责，经过培训并考核合格的护士长、副护士长方可担任护理总值班。2 .值班表应当在全院公开，值班范围应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位。

14、3 .值班期间仪容仪表符合要求。4 .值班人员不得擅自离岗，休息时应当在指定地点休息。5 .值班人员应当确保通讯畅通。6 .交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。四、实施细则1护理总值班正常工作日值班时间为12:00-14：00,18:00-次日8:00,周六周日及节假日24小时负责，值班期间要坚守岗位，任何人不得以任何理由脱岗。有事自行调整，但必须告知护理部，其他人员不得代替护士长值班。7 .值班手机保持开机状态，接到求助电话10分钟之内到达现场，切实解决好护士提出的问题。8 .按照护理部夜值班督导工作重点进行巡视，并详细记录结果，次日上交护理部，电子版发送至院总值班群

15、。9 .值班当天下午和次日下午无特殊安排准予休息。10 每月1日由值班护士长负责领取新记录本，并将上月记录本交回护理部。查对制度一、定义：查对制度指为了防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。二、基本要求1 .查对制度的落实应当涵盖患者身份识别制度、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。2 .每项医疗行为都必须查对患者身份，应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份识别的标识。确认患者身份时应让患者主动陈述本人姓名以便确认，对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。岗位只有一人的情况下，采用单人双次复核查对和两次签字形式。3 .对无法陈述姓名且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份（如“无名氏+性别+来院时间”等）并佩戴腕带，并通过两种以上方式由双人进行查对确认。4 .所有患者均应佩戴“腕带”，信息化后仍需以口语化方式核对患者身份。5 .由营养科配送的特殊治疗饮食、检查饮食，护士应协助送餐员查对落实。三、实施细则