医院关于落实2023年国家医疗质量安全改进目标的实施方案.docx

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1、某某市人民医院关于印发落实2022年国家医疗质量安全改进目标分工方案的通知各科室：为贯彻落实2022年国家医疗质量安全改进目标（国 卫办医函2022） 58号），进一步加强组织领导，明确分工, 强化责任，切实做好2022年国家医疗质量安全改进目标工 作，现将落实2022年国家质量安全改进目标分工方案 印发给你们，请相关部门抓好落实。某某市人民医院2022年3月5日某某市人民医院落实2022年国家医疗质量安全改进目标分工方案为加强医疗质量安全管理，持续提升我院医疗质量安全 管理科学化、精细化水平，切实落实好2022年国家医疗质 量安全改进目标，特制定十个改进目标的分工方案。目标一提高急性ST段抬

2、高型心肌梗死再灌注治疗率 (NIT-2022- I )(一)目标简述急性心肌梗死是导致我国居民死亡的首要病种，提高急 性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者再灌注治疗率对降低 急性STEMl患者的致残率及死亡率、改善患者生活质量、减 轻社会和家庭负担具有重要意义。急性ST段抬高型心肌梗 死再灌注治疗，是指对发病12小时内的急性STEMl患者 给予经皮冠状动脉介入治疗(PCl)或静脉溶栓治疗，首选 PCI治疗。(二)核心策略L医疗机构建立由心内科、急诊科、检验、护理、影像 等相关部门组成的急性STEMl患者再灌注治疗技术团队， 并指定牵头部门。(责任科室：医务科 心内科)2 .医疗机构制订符合

3、本机构实际的急性STEMl患者急 救方案及标准化操作流程，进行院内再灌注治疗规范化培 训。保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可 用状态。（责任科室：心内科）3 .不具备PCI能力的医疗机构，要建立本机构急性 STEMl患者急救转诊方案及流程，确保可以及早启动转运 PCL院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期 准备。（责任科室：心内科）4 .医疗机构建立急性STEMl患者再灌注治疗率的监测 及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验 证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束 机制。（责任科室：医务科心内科）5 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响

4、本机构 实现该目标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：医 务科心内科）目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率（NIT-2022-II）（一）目标简述脑梗死在我国二级以上医院住院患者疾病诊断数量中 位居首位，也是导致我国居民死亡的前3位病种之一。提 高急性脑梗死再灌注治疗率有助于降低急性脑梗死患者的 致残率及死亡率，改善患者生活质量，减轻社会和家庭负担。 急性脑梗死再灌注治疗，是指对发病6小时内的急性脑梗 死患者给予静脉溶栓治疗和（或）血管内治疗。（二）核心策略1 .医疗机构建立由急诊科、神经内科、神经外科、影像、 检验、护理等相关部门组成的急性脑梗死患者再灌注治疗技 术团队，并指定牵头部门。（

5、责任科室：医务科神经内科）2 .医疗机构制订符合本机构实际的急性脑梗死患者急 救方案及标准化操作流程，进行院内再灌注治疗规范化培 训。保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可 用状态。（责任科室：神经内科）3,不具备再灌注治疗能力的医疗机构，要建立本机构急 性脑梗死患者急救转诊方案及流程，尽可能完成“一小时急 救圈”内转诊。（责任科室：神经内科）4 .医疗机构建立急性脑梗死患者再灌注治疗率的监测 及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验 证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束 机制。（责任科室：医务科 神经内科）5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现

6、该目 标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：医务科神经 内科）目标三 提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率NlT-2022- III）（一）目标简述恶性肿瘤在我国位于居民死因排序首位。全面科学评估 肿瘤患者病情，是肿瘤规范化治疗的基础。提高肿瘤患者治 疗前完成临床TNM分期评估的比例可以提高肿瘤患者诊疗 方案的科学性、合理性，提升肿瘤患者诊疗效果和生存率。（二）核心策略L医疗机构成立由医务、病案、肿瘤、影像及其他临床 科室组成的专项工作小组，加强本机构肿瘤疾病诊疗规范化 管理，定期进行相关工作的培训与再教育。（责任科室：医 务科老年病科普通外科/泌尿外科）2 .医疗机构重点加强非肿瘤专业临床

7、科室诊疗肿瘤疾 病的管理，对肿瘤患者（特别是初诊患者）采取多学科协作 诊疗。（责任科室：医务科 各临床科室）3 .建立本机构肿瘤单病种诊疗的监测及评价机制，明确 相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、 分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管 理，建立激励约束机制。（责任科室：医务科老年病科）4 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目 标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：医务科老年 病科）目标四提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率 （NIT-2022-1V）（一）目标简述当前，全球普遍关注抗菌药物临床使用问题。提高抗菌 药物治疗前病原学送检率（尤其是

8、限制使用级以上抗菌药 物），提高无菌性样本送检比例，可以有效提高抗菌药物使 用的科学性和规范性，对遏制细菌耐药、提升治疗效果和保 障人民群众健康权益具有重要意义。病原学检验项目包括： 细菌培养、真菌培养；降钙素原检测、白介素-6检测、真 菌1-3- -D葡聚糖检测（G试验）等。（二）核心策略1 .医疗机构在按照抗菌药物临床应用管理办法完善 管理组织架构的基础上，成立由医务、药学、临床科室、检 验、院感、护理等部门组成的专项工作小组。（责任科室： 医务科）2 .医疗机构根据实际情况制订本机构抗菌药物治疗性 用药前病原学送检制度与监管程序，并在机构内部定期进行 相关工作的培训与再教育。（责任科室：

9、医务科各临床科室）3 .医疗机构建立治疗性应用抗菌药物前病原学送检情 况监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据 内部验证程序，按季度、分科室进行本机构数据分析、反馈, 并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。（责 任科室：医务科各临床科室）4 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构 实现该目标的因素，提出改进措施并落实。目标五提高静脉血栓栓塞症规范预防率（NIT-2022-V)（一）目标简述静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺 血栓栓塞症（PTE）,是导致患者非预期死亡的重要原因之一， 严重危害患者安全。提高VTE规范预防率，实现VTE的早期

10、干预，可以有效降低VTE的发生率、致残率及致死率。采取 VTE规范预防措施，是指患者住院期间接受VTE风险与出血 风险评估，并根据评估情况按照有关临床指南规范给予预防 措施，包括药物预防、机械预防等。（二）核心策略L医疗机构进行院内VTE防治体系建设，成立由医务、 临床科室、护理等部门组成的VTE管理团队，完善VTE防治 工作制度和机制，开展规范化VTE风险评估和出血风险评估。 （责任科室：医务科）2 .建立急危重症患者VTE处理的应急预案，建立VTE 相关的患者会诊与转诊机制等。（责任科室：医务科）3 .医疗机构内部加强VTE相关教育培训工作，建立VTE 质量监测及评价机制，明确相关质控指标

11、数据采集方法与数 据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，并 将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。（责任 科室：医务科）4 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：医务科）目标六提高感染性休克集束化治疗完成率（NIT-2022- VI）（一）目标简述感染性休克具有发病率高、病死率高、治疗费用高等特 点，是导致住院患者（特别是重症患者）死亡的重要原因。 提高感染性休克临床治疗水平是当前全球重大的健康挑战 之一，尽快实施规范的集束化治疗是改善感染性休克患者预 后的重要措施。国家医疗服务与质量安全报告显示，我 国感染性休克患者的集

12、束化治疗仍有较大改进空间，提高感 染性休克患者1小时和3小时集束化治疗完成率对保障患 者生命安全具有重要意义。（二）核心策略L医疗机构成立由重症、急诊、感染性疾病、检验、医 务等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。（责 任科室：医务科）2 .医疗机构定期开展相关培训，确保医护人员熟练掌握 相关诊疗规范，能够及时识别相关患者并给予规范治疗。（责 任科室：各临床科室）3 .医疗机构建立感染性休克集束化治疗的多部门联合 监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法和数据内 部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳入绩效管理，建立激励约束机制。（责任科室：医务科）4 .医疗机构运用质量

13、管理工具，查找、分析影响本机构 实现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因，制定改进 措施并组织实施。（责任科室：医务科）目标七 提高医疗质量安全不良事件报告率（NIT-2022- V）（牵头科室：质控科）（一）目标简述医疗质量安全不良事件指在医院内被工作人员主动发 现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身 疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造 成后果的负性事件。目前，我国医疗机构医疗质量安全不良 事件发生情况与国际相关数据比较，在识别和报告率上还有 一定差距。加强医疗质量安全不良事件报告工作，提高医疗 质量安全不良事件的识别和报告率，对于构建医疗机构医疗 质量安全

14、文化和学习平台，提升医疗质量安全水平具有重要 意义。（二）核心策略L医疗机构成立由医务、护理、院感、各临床科室等部 门组成的专项工作小组，完善医疗质量安全不良事件管理的 相关制度、工作机制，重点明确医疗质量安全不良事件的分 级、分类管理。（责任科室：质控科）5 .医疗机构加强培训工作，持续提高医务人员识别与防 范医疗质量安全不良事件的意识和能力，引导和鼓励医务人 员主动发现和上报医疗质量安全不良事件的积极性，构建非 惩罚性文化氛围。（责任科室：质控科）6 .建立及完善本机构医疗安全（不良）事件的报告、监 测及评价机制，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激 励约束机制。（责任科室：质控科）7

15、.重点提升医疗质量安全隐患问题，或未造成严重不良 后果的负性事件识别与报告能力。（责任科室：各临床医技 科室）8 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目 标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：质控科）目标八降低非计划重返手术室再手术率（NIT-2022-VIll）（牵头科室：医务科）（一）目标简述非计划重返手术室再手术率是行业通用的反映手术质 量安全的指标之一。其发生可能涉及术前评估不足、手术设 计缺陷、手术操作失误或患者术后管理不到位等多种原因。国家医疗服务与质量安全报告显示，我国非计划重返手 术室再手术率近年来未见明显改善。降低其发生率对提高整 体医疗质量安全水平具有重要意义

16、。（-）核心策略L医疗机构成立由医务、临床科室、麻醉、护理等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。（责任科室:医务科）2 .医疗机构加强手术管理，保障手术分级管理、医师授 权管理、术前讨论制度、手术安全核查制度等手术相关管理 制度落实到位。（责任科室：医务科）3 .医疗机构建立非计划重返手术室再手术多部门联合 监测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳 入绩效管理，建立激励约束机制。（责任科室：医务科）4 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构 实现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因，制定改进 措施并组织实施。（责任科室：医务科）目标九降低住院患者静脉输液使用率（NIT-2022-1X）（一