医院临床科室护理风险管理制度.docx

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1、医院临床科室护理风险管理制度一、保护性医疗制度1、护理人员应举止文雅、镇静大方、衣着整齐、礼貌待人，以 自身的自信赢得患者的信任和安全感。对患者实行人道主义。2、关怀体贴患者，同情患者的疾苦，尊重患者的人格和权利。 耐心解释、回答简明、符合逻辑，不产生误会、疑虑、失望，鼓励患 者和疾病作斗争。3、为患者严守秘密，不向他人泄露患者隐私，不允许将患者秘 密作为谈笑资料。尊重患者的宗教信仰和隐私权。4、如实告知患者病情。可能对患者产生不利影响时，应先征求 患者家属意见，与家属商量告知患者的时机。但事先家属必须取得患 者的授权委托。5、为教学工作需要，进行现场示教时，或者在患者清醒的情况 下手术时，不

2、应该泄露患者不应该了解的情况。6、对获知自己病情的病重患者或不治之症的患者，要密切观察， 除做好思想工作之外，对有轻生念头的患者要特别警惕，并及时向科 主任、护士长报告，防止发生意外。7、护理人员不得在患者面前谈论不利于治疗的问题，也不得谈 论医疗差错、事故，以免对患者产生不良刺激。医院内部的矛盾、治 疗存在分歧意见，不得在患者及其亲友面前泄漏，不允许利用患者去 打击报复其他人员。8、本院其他工作人员不得借工作之便私自查看或复印病案和其 他医疗资料。需要询问治疗经过须征得主管医生、护士同意。9、抢救患者时，家属及亲友不宜留在现场。10、工作环境内或工作中不准嬉笑打闹，以免对患者产生不良影 响。

3、11、室内无噪音，各种处置、操作、动作、讲话要轻，工作时间 不穿硬底鞋。手机处于震动或关闭状态。二、患者安全管理制度1、认真落实我省各专科护理安全质量目标及卫生部患者安全十 大目标。2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。3、认真执行护理交接班制度。交/接班护士要对工作质量负责。 由护理组长及高级责任护士以上人员主持早上交班、重患者交接班、 重大及特殊手术交接班等工作。4、提高用药安全。制定及落实细胞毒性药物、血管活性药物及 特殊药物的使用指引，保证患者安全。5、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到 正确执行医嘱。6、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

4、7、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；落实消毒 隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染 等发生。8、建立临床实验室“危急值”报告制度。9、评估患者安全危险因素，向患者、家属、陪伴人员做好安全 教育工作。预防护理意外事件发生，鼓励患者参与医疗安全。（1）落实患者告知制度。（2）儿童、老年患者；意识障碍和需要卧床休息的患者，应设 提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向患者做好解释，特 别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告 知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮 助等。（3）有压疮、跌倒、约束患者风险评估表，建立风险的

5、评估、 报告制度及预防、处理流程，认真落实防范性护理措施，与患者护理 需要相符，防止患者发生不良事件。10、主动报告医疗安全（不良）事件。11、落实患者请假外出制度，并做好解释。三、患者识别制度（一）门诊患者识别：由患者自述姓名及至少一项个人资料（如身份 证号码、出生日期、电话号码或地址等）。患者携带附有照片的证件 或病历，如身份证、医保卡等。（二）住院患者识别：1、住院患者必须建立床头卡，标明患者姓名、年龄、性别、诊 断等信息。2、为执行各种查对制度的准确性，在执行各种诊疗操作前应至 少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。3、从事各种操作时严格执行三查七对，为患者实施各项

6、操作前 必须同时使用床号、姓名对患者进行识别，并让患者或其家属陈述其 姓名，确认无误后才能实施操作。4、对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活 动中应使用“腕带”作为各种诊疗操作前辩识病人的一种手段。5、对出诊接诊的急诊患者、进出ICU抢救的危重患者、6岁以 下儿童、手术前后患者、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者实 施腕带标识。转科时、操作前对以上患者要进行腕带查对，包括：科 室、床号、姓名、年龄、性别、诊断等。6、腕带应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿、产 房等科室实施。7、完善急诊与病房、手术室、ICU之间流程管理的识别措施。四、病区设备器材管理制度（一）一般设

7、备器材管理制度1、医院建立临床支持中心。临床科室所需药品、物品、器械的 领取、保管及使用，由办公文员或由护士长指定专人全面负责。建立 账目，分类保管，定期检查，做到账务相符。2、建立各类物品、设备、器械的申请流程和操作手册。定期清 点、保养及维修，提高合格率和使用效率。3、各种物品、仪器、设备固定放置、标识清晰，便于清点、查 找及检查。定期检查各种电器设备性能、氧气系统有无漏气、电线及 插头，确保正常及安全使用。应用电子仪器及无线遥控监护仪时，禁 止使用无线电话。4、借出物品，必须履行登记手续。贵重物品须经护士长同意方 可借出，抢救器材一般不外借。5、温度计使用前检查有无裂痕，摆放要轻，向患者

8、讲清注意事 项。对年老体弱、躁动及昏迷的患者，应床旁观察，及时收回。6、使用血压计禁止碰撞受损、水银泄露，放置稳妥处。测血压 前将水银柱打开，用后及时关闭。使用时避免水银柱过高。如有水银 泄露，要及时回收或请专业人员处理。7、告知患者尽量不使用热水袋。未经护士同意不得擅自使用热 水袋。做好患者及其家属的安全教育工作。感觉障碍的患者严禁使用 热水袋保暖。如确定必须使用时应告知护士，严格执行操作规程，交 代注意事项。使用热水袋的患者要经常观察，防止烫伤，做好书面记 录及床边交班。8、防止患者在冷敷治疗时产生冻伤，使用冰袋时用布包裹，避 免直接接触皮肤，定时观察冷敷局部的皮肤变化，如被服或衣物被浸

9、湿要及时更换。9、向患者解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好。（二）贵重设备器材管理制度1、设备仪器应执行“四定”制度，即定额数量、定位放置、 定人负责、定期检查。2、各科应设保管员，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定 点放置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。3、各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关 资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记 录维修维护情况。4、使用者须了解仪器性能和操作规程，安全使用医疗仪器、设 备。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士、 带教老师指导下方可使用。5、重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好

10、。 需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。（三）急救设备器材管理制度1、一切抢救物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标 记，不准任意挪动或外借，所有抢救设施处于应急状态。2、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，补充 完好后使用封条，每周检查一次，急救车外设记录本，并记录签名， 做到账务相符。3、急救物品、设备器械的准备要满足专科急救需要。4、所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。五、病区环境管理制度1、病区走廊及通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等， 保证患者通行安全和抢救绿色通道。2、病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、蜡烛及点燃明火，使用酒精灯

11、时工作人员不能离开，以防失火。3、病区应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、 齐全。防火通道应畅通。4、各临床科室要统一、固定病室门号及床号编码方式。按统一 位置粘贴门号、床号。5、定期检查病床的床栏固定牢靠，床轮上锁，无特殊要求将床 降至低位。电动床要经常检查电源及插座是否漏电；升或降床时，要 将两旁及床底硬物移开，以免造成患者坠床或翻床。6、呼叫器固定放置合适位置，方便患者取用，定期检查其插口 是否松动、脱落或失灵，发现异常及时维修和调整。7、保持地面干爽。提醒患者注意，并竖起“小心地滑”的温馨 提示牌。8、用轮椅或平车推患者时注意安全，使用安全保护设施，避开 障碍物。对轮椅和平

12、车定期检查、维修、保养。9、婴儿运送车要定期检查、维修。保证供氧系统及恒温系统正 常工作。10、加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。11、告知患者妥善保管好个人贵重物品。12、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。六、住院患者安全转运制度（一）出、入院患者转运1、住院患者登记处应派专人陪送新入院患者到科室，对行动不 便或病情较重及手术的患者，使用安全的方法专梯护送，如轮椅、车 床等送至病房，并由医护人员护送。2、急诊科病情危重的患者经抢救后需住院时，应提前通知住院 登记处和临床科室值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送 至病房，入院手续由家属或医护人员补办。3、患者康复出院时，医护

13、人员应送患者至电梯口，病情需要时 应送至医院大门口。（二）手术患者转运1、凡手术患者由医护人员和经过培训的人员负责接送。病情稳 定的择期手术患者由病房护士或相关医务人员送达手术室，并与手术 室护士当面交接。交接者在“术前准备单”上签上交接者姓名和交接 时间。不能行走及给予麻醉前用药的手术患者，应用平车接送。神志 不清、儿童、重危患者应有经（主）治医师或麻醉医生共同护送。2、接送患者时，每次只允许接送一位患者。3、接送患者出入时应注意保护患者，防止碰伤，移动患者到手 术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动患者时应轻 巧稳妥。4、患者（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待 送

14、回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。5、手术完毕，术后病情平稳的患者，由手术室相关医务人员护 送回病房（或ICU）,或由临床科室医务人员在手术室接患者返回病 房（或ICU）。全麻患者、儿童或患者病情需要时，由手术医生和麻 醉师护送返回病房（或ICU）,与病房护士进行交接。6、手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤患者。护送途中注意保暖及输液通畅情况。（三）检查、治疗及转科患者转运1、住院患者在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估患者 的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人 护送，病情不稳定或危重患者及手术后患者专梯护送，并由医生或护 士陪同。一级护理患

15、者、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运 送。2、转科患者，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送患 者前往转入科室。3、护送患者接受院外的检查和治疗时，一律用医院派车运送， 必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。七、病区药品管理制度（一）急救药品管理制度1、凡急救药品，必须置于急救车或专用急救柜指定区域或位置 存放。2、急救药品要根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧 毒药等），定位存放，标记明显。3、急救药品的种类和数量要确保满足临床急救需要。4、急救药品专人加锁管理，工作人员不得私自取用。急救药品 登记本记录急救药品用途、种类、规格、数量、有效期和使用、补充 时间等，随时备查。5、建立急救药品基数及质量检查制度。急救药品登记本置于急 救车外。定期检查急救药品、规格、种类、数量、有效期是否与账目 相符，记录并签名。每周检查一次时，可用封条管理。6、急救药品每次用完后须及时补充。次日当班责任组长再次核 查。保证急救药品处于应急、随时可用状态。（二）病区基数药品管理制度1、病区内基数药品应根据临床需要保存一定基数。供住院患者 临时医嘱使用，其他人员不得私自取用。2、基数药品的清单应一式两份，一份由药房保存，另一份由科 室保存。3、基数药品应指定专人管理，负责领药、退药、保管、检查等 工作。4、基数药品应定位、定点、按药品种类摆放，口服药必须原瓶 或原盒