医疗质量安全管理和风险防范整治活动自查及整改措施.docx

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1、XX医院关于开展“医疗质量安全管理和风 险防范整治活动”自查报告及整改措施根据XX市卫生计生函(2017) 29号通知和“贯彻落实医 疗质量管理办法，深入开展医疗质量安全管理和风险防范整治月活 动”要求。我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自 查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、护理部：(-)有健全的护理管理体系，职责明确，责任到人。制订了护 理质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项护理管理制度职 责。(二)加强全院护士的安全护理意识和法律知识教育，制订了护 士在职培训计划及新护士岗前培训计划，严格按计划落实并定期考 核。(三)加强护理质量与安全管理，成立护理

2、质控小组，充分发挥 质控小组的督促检查作用1、严格执行查对制度，提高对病人身份识别的准确性以及用药 安全。2、防范减少病人跌倒、压疮事件，鼓励病人参与医疗安全管理, 告知病人诊疗的目的和风险。3、加强全院护士的安全护理意识和法律知识教育，定期进行护理安全隐患检查，鼓励主动报告医疗不良事件，对不良事件进行原因分析，提出整改措施并有记录。4、严格执行各项护理制度及护理操作流程，做好护理安全工作, 对患者进行分级护理，患者的护理级别与病情相符。（四）加强院内感染管理，加强医务人员职业防护管理1、加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，组织护理 人员进行医院感染知识培训。2、严格遵守执行消毒隔离制

3、度，作好随时消毒、终末消毒、日 常消毒灭菌工作。使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品、 医疗垃圾按要求管理、使用、处理。3、强化手卫生管理，根据医务人员手卫生规范，加强各级医 务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意 识和依从性。4、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。定期对一 次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。5、指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴 露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。（五）深入开展优质护理服务，提高病人满意度存在的问题1、输液卡签字不规范，实际输液滴数与签字不符；2、对患者的健康教育落实不到位

4、；3、个别护理人员对护理风险应急预案掌握欠全面；4、护理人员手卫生依从性不够。整改措施:1、规范输液卡签字，加强病房巡视力度，向病人宣教不得随意 调节滴数，做到实际输液滴数与签字相符。2、加强病人的健康教育宣教，充分利用治疗和护理时间向病人 讲解疾病相关知识。3、加强护理基础知识的学习，利用空闲时间进行应急预案演练, 提高护理人员对突发事件的反应能力。4、加强手卫生知识培训，要求人人熟练掌握七步洗手法与洗手 指征，全面提高护理人员手卫生依从性和院感意识，护士长加强督导 检查。通过自查，我院护理工作仍存在不足之处，在今后的工作中我 院将加强护理质量安全管理，严格落实各项护理核心制度，认真开展 优

5、质护理服务工作，使我院护理工作更上一层楼。二、院感管理：（一）有健全的医院感染管理体系，职责明确，责任到人。（二）成立了医院感染管理委员会，不定期召开院感检查督办会, 对全院重点科室进行督导检查。（三）加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，组织医 务人员进行医院感染知识培训。（四）严格遵守执行消毒隔离制度，作好随时消毒、终末消毒、 日常消毒灭菌工作。使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品、 医疗垃圾按要求管理、使用、处理。（五）强化手卫生管理，根据医务人员手卫生规范，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫 生意识和依从性。（六）加强医院消毒药械及一次性医疗

6、用品的审核工作。定期对 一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。（七）指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业 暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。 存在的问题1、部分职工对医院感染知识了解不足，院感防控意识薄弱。2、医院感染管理工作细节做得不够。3、手卫生依从性有待进一步提高。4、医院口腔科牙科手机等器械消毒不严格。5、医院发热门诊布局不规范。6、医用垃圾内混有生活垃圾。整改措施：1、加强全院医护人员医院感染在职培训，对院感相关知识和制 度加强学习并认真贯彻执行，进一步提高医护人员院感防控意识。2、进一步加强对重点部门、重点科室，如治疗室、换药室、产 房

7、、检验科等部门、科室的感染监控、质评和持续改进督导工作。3、各科室要进一步加强手卫生，掌握洗手的步骤及指针，使医 护人员使用速干手消毒剂和干手纸常态化，院感科定期或不定期抽查 医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，提高医务人员手卫 生依从性。4、上报医院，购买牙科手机，规范口腔科相关器械的消毒灭菌。5、按要求改建发热门诊，合理布局。6、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。三、接种门诊存在问题如下：1 .接种门诊建设达不到上级标准，分区不明确，严防交叉感染。2 .无菌观念不强，未达到每天消毒的目的。3 .接种门诊部分人员操作水平欠缺，乃至出现接种部位红肿、硬 结等症状。4 .

8、还有出生的新生儿在病房接种疫苗，达不到无菌要求。整改措施：L对安全注射进行培训，严防出现红肿、硬结的发生。2.按照卫生院院感要求一一落实。四、医疗文书：整改措施：1 .核心制度的熟悉与落实。核心制度是规范我们医疗行为的准则，是 我们规避医疗风险的保障。日常工作中我们只有严格按照核心制度上的 要求做了，才能提高我们防范医疗风险的能力，才能降低发生医疗风险 的机遇，从而确保医疗安全。所以我们要求每个医、护人员晨会上每周 背诵一个核心制度，对于不能背诵的予以批评、教育、罚款等方式进行 处罚，以达到每个医护人员熟练掌握核心制度并在临床工作中运用，规 范医疗行为。2 .及时、准确、真实完成各种医疗文书的

9、书写。医疗文书的书写是否 及时、准确、真实与我们的医疗安全和防范医疗纠纷息息相关，这是我 们每一个医务人员都知晓的事情。以前我们大多数医务人员对此的认识 和重视程度不够，抱着侥幸心理：应该没事吧、哪有那么巧、说的那么 吓人要么懒笔；要么用模板敷衍了事；有的甚至病人出院了病历还 是一片空白。现在虽然我们做了大量的工作，基本上没有发生上面的事 情。可是只要我们的管理一放松，上述这些情况随时就会出现。这样管 理与被管理者就形成了一种疲惫战。我们只有制定了铁的管理制度，用 制度去约束人，才能达到我们的管理目标。所以，我们第一个方面是要 对全院的医务人员进行医疗文书书写的培训；第二个方面是要实行副院 长

10、、医务科长和科主任的二级管理模式：副院长、医务科长和科主任每 周二、四、六检查在架病历一次。对发现的问题及时纠正与处理，并登 记在册。作为工资核算的一个重要指标。只有坚持不懈的抓下去，才能 确保我们的医疗安全。3 .坚持每同一、每周五住院部大查房；坚持三级医师查房与业务院长 查房。及时发现危重病人并对危重病人进行会诊，讨论。从而达到提高 诊断及治疗水平，防范医疗事故的发生的目的。4 .严格手术安全核查制度，做好术前讨论及手术风险评估，加强围手 术期的监护与管理，做好科主任与业务院长的手术审批、签字。5 .加强急救知识、技能的培训与管理。每年至少举办一次医务人员的 急救培训与竞赛，邀请市人民医院

11、或急救中心的上级医师做评委、裁判。 确保比赛公开、公平、公正进行。达到人人知晓、熟练掌握与运用的临 床目的。以便更好的服务于本辖区老百姓。6 .加强院感管理，提高院内感染防控能力，杜绝院内感染的发生。要 求对医务务人员进行医院感染管理规范、消毒技术规范培训学习。 重点是手术室、分娩室、换药室、治疗室的院感防范要按相应的制度执 行并随时有资料可查询。强化无菌观念，规范无菌操作，规范一次性物 品管理。要求并督促医务人员按照七步洗手法贯穿诊疗活动中。7 .加强法教育：现代社会，人们的法制!念越辎虽，患者利法律来列咱 己的权益，我们广大医务工作者更应熟知财律来保护自己。只有通过学习，明 白怎样工作才合

12、法，增强法律观念与法律意识，才能达到少、杜绝医疗纠纷的发 生。8 .加强薄弱时段管理中午M点至两点、妣五至A点为斓吸值班人员减 少时段，决不能出现脱岗、离岗、断岗现象。同时加强与总值班及医技科室的协调 与和理。确保诊疗活动顺畅进行。9 .真实、及时、耐心做好患者矮属的知情谈话与签字。诊疗过程中，医生只有 做了详细的体格检查切甫助检查，才能根据病情做出初步诊断、制定治疗方案、可 能出现的风险与并发症、病情的转归、药物的副作用、是否转院等情况向患者及家 属耐心角解、交待清楚。取得患者及家属的理解同意，做好签字？续（签字与按 手E*硒）。10 .督查好患者两种壮身份识另涮度及三查内勺制度。细心、认真做好三查八 对度是确保患者用药和治疗安全的根本，必须常抓不懈。两种次L身份i期制度 是杜绝医疗纠纷和医疗事故的前提。务必懒悔个患者有床头卡、手腕带等网帆 上身份i期J的标识杜绝混淆和镯吴的发生。XX医院2017年03月01日