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1、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施(一)关键环节1.急危重患者质量安全管理标准及措施1)标准:(1)急危重患者诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治 疗原则,快速、高效。(2)病历书写及时、准确、规范,按照病历书写规范 执行。(3)会诊讨论按照相关制度执行,急诊急危重患者会诊应 在10分钟到达现场。(4)急诊留观不得超过72小时,住院患者3日未明确诊 断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论,尽快明确诊断,制 定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人 员进行讨论分析。(5)紧急手术确定后,应立即开出术前医嘱,1小时内做 好必要的术前检查及相关准备,麻醉科必须及时完成各项准备。
2、 急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派 相应职称的外科医师主刀。(6)急危重患者抢救成功率280%。(7)急救药品物品齐全,设备处于正常状态。(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。2)措施(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制,严格交接班。(2)为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色通道” ,简化手续和流程,保证各种措施和方案的有效落实。(3)急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合, 提前做好准备,必须有医护人员陪同和护送,并准备必要的抢救 药品和设备。(4)医护人员参加培训,熟练掌握急危重患者的抢救治疗 程序和技术操作标准。(5)在抢救的同时,逐级报
3、告,必要时组织科间和全院会 诊及抢救。(6)严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确, 对危急患者应就地抢救,待病情稳定后方可移动。(7)严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时, 应加以复核。(8)及时与患者家属及单位联系,随时将病情进行通报, 重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人 同意,并签署医疗同意书。(9)及时完成病历书写和记录。(10)加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核 o出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行。2.手术、围手术期安全管理标准和措施:1)标准:(1)术前检查齐全,准备完善。(2)术前小结,大型手术、复杂手术、危重患者、
4、新开展 手术有术前讨论,制定有较详细的手术方案。(3)择期手术应于手术前一日、急诊手术提前30分钟通 知麻醉手术科(特殊情况除外),参加手术的医护人员必须按时 做好准备和参加手术,急诊手术随叫随到。(4)麻醉师术前必须查看患者,制定麻醉方案。(5)病历书写按照病历书写规范执行。(6)术前履行告知义务,并签署手术同意书及相关医疗文 书。(7)手术人员安排按照医疗机构手术分级管理办法标 准执行。(8)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关 规定执行。(9)手术室布局合理、流程规范,手术室器械、药品和设 备必须满足手术麻醉需要。(10)医疗废物按医疗废物管理条例实施。2)措施:(1)严格执行
5、手术、围术期管理与手术分级管理制度。(2)择期手术前,必须完成必要的辅助检查,尽可能明确 诊断,按规定进行术前讨论;并做好各项术前准备工作,排除手 术禁忌证。(3)术前履行告知义务,并签署好规定的手术同意书及相 关医疗文书。(4)提前通知手术相关部门做好手术准备。(5)严格执行手术操作规范,仔细解剖,准确操作,爱护组织。(6)麻醉师必须进行麻醉探视。做好麻醉准备、术中管理、 术后管理和随访。(7)严格遵守手术室工作制度,遵守无菌原则。(8)严格执行手术安全核查与手术风险评估制度。(9)严格请示汇报制订手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任,必要时应立即向医 务部
6、、业务副院长或院长汇报。(10)及时认真填写各种记录单,粘贴各种标签存放病历中O(11)手术标本必须病检,必要时展示给患者及家属。(12)麻醉师、护士共同护送病员到病房,并做好交接工作 o麻醉医师在24小时内做好随访记录,特殊情况时及时、多次 随访。(13)主管医生及时下达术后医嘱,及时完成手术相关记录 ,向值班医生做好床旁交班。(14)病区护理根据医嘱和病情做好护理、治疗和健康教育 、康复指导工作。(15)加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核 o出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行。3.有创诊疗操作安全管理标准和措施1)标准:(1)操作人员必须具有相应资格。(2)有创诊
7、疗操作项目必须是必要的、可行的。(3)病员及家属同意。(4)配备必要的抢救药品和设备。(5)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关 规定执行。(6)医疗废物按医疗废物管理条例实施。2)措施:(1)严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意 书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗操 作规范和常规。(4)认真做好操作前的各项准备工作,如:病员心理准备、 物质器械、药品、人员等。(5)及时完成相关操作记录;及时告知操作结果交代注意 事项并认真做好护理、观察和随访工作。4.输血与药物管理安全管理标准和措施1)标准:(1)医务人员必
8、须具有相应资格。(2)输血与用药必须严格掌握适应症。(3)患者及其家属同意,并签字。(4)药品要严格掌握等级权限。(5)在病程中详细记录输血及特殊用药过程,必要时进行 病例讨论。(6)完善输血前各项检查。(7)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关 规定执行。(8)医疗废物按医疗废物管理条例实施。2)措施:(1)严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意 书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗操 作规范和常规。(4)严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确。(5)严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时, 应加以复
9、核。(6)及时完成病历书写和记录。(7)加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核。 出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行。(二)重点部门L急诊室安全管理标准和措施1)标准:(1)急诊急救人员相对固定(75%),具有必须具有较高 的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士,必须 具有较高的急救意识和急救综合能力。(2)院前急救人员24小时待命,接到指令后5分钟内出 车,迅速到达现场开展急救,待病情允许及时转送到指定或病员 要求的医院治疗,做好与转诊医院交接工作。(3)急诊抢救药品准备器材齐全,设备(包括车辆)保证 正常状态,能满足院内院前急救需要。(4)病历质量按照病历
10、书写规范执行。(5)各种突发事件参照医院相应突发事件应急预案进行处 理。2)措施:(1)加强爱岗教育和医德医风教育,培养爱岗敬业、勇于 奉献、救死扶伤的高尚职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制 、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。(2)医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。(3)严密观察急诊病人的病情变化,做好各项记录。认真 执行急诊技术操作规程。(4)遇重大抢救,应立即上报,应急处置领导小组指挥抢 救。(5)加强与病员及家属的沟通,知晓急救的各种风险,及 时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。(6)进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道” 组织急救。(7)加强质量控制
11、、检查和考核,纳入每月综合质量考核。 出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行。2.新生儿病房安全管理标准和措施1)标准:(1)新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度,通风良好。(2)新生儿室应备有必要的抢救药品和器械,随时保持效 期和完好。(3)工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。 新生儿室谢绝参观、探视。(4)病历质量按照病历书写规范执行。(5)医疗废物按医疗废物管理条例实施。2)措施(1)室内每日通风换气、进行空气消毒。(2)新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度, 必须床旁交接。严密观察,及时发现处理异常情况。新生儿每天 沐浴,沐浴盆每日消毒一次,脸盆专用
12、。(3)工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩,穿好隔离衣, 更换专用鞋。接触新生儿前后,应洗净手。(4)新生儿室内的器械、物品均应固定专用。(5)新生儿出院后床位要进行终末消毒。新生儿患传染病 或有感染可疑时,应当予以隔离。(6)新生儿的手圈、床及包被外面,均需标明母亲姓名、 新生儿性别以便识别。(7)新生儿应逐日称量体重,按要求接种预防疫苗。(8)及时与家长交流沟通,通报新生儿现状和观察治疗方 案,并签署知情同意书和相关医疗文书。(9)加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核。 出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行。3 .产房安全管理标准和措施1)标准:(1)产房应保持清洁整
13、齐和适宜的温度、湿度,通风良好。(2)产房应备有必要的抢救药品和器械,随时保持效期和 完好。(3)产房严格执行24小时值班制。(4)工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。 谢绝参观、探视。(5)产妇在产后一般留观1-2小时,无特殊情况才可送回 病房。(6)出生后的新生儿须做全身检查,测体重,验留脚印、 系腕带、滴眼药等,然后送母婴室。(7)病历质量按照病历书写规范执行。(8)工作人员进入产房时,必须穿专用衣、裤、鞋,戴好 工作帽、口罩,接生和手术时,应严格执行无菌技术操作规程。(9)医疗废物按医疗废物管理条例实施。2)措施:(1)值班人员不得擅自离开工作岗位,严格执行交接班制 度。(
14、2)产房应备齐产程中所需要物,药品和急救设备,固定 位置,专人保管,定期检查、维修,及时补充和更换。(3)应热情接待产妇,严密测血压、听胎心、观察产程。 产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。(4)产房应保持清洁,定期做好清洁工作、消毒工作和细 菌培养。可疑患有传染病的产妇,分娩时应采取隔离措施,产后 及时消毒处理,分娩结束后,及时整理用物、产床、被服,行常 规清洁消毒,各种物品归还原位。每周大清扫一次,每季度空气 培养一次,各种消毒液按规定更换。(5)接生后,接生人员应及时、准确地填写产程、临产、 新生儿和出生证等记录。(6)新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。(7)加强质量
15、控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核。 出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行。4.内窥镜室安全管理标准和措施1)标准:(1)诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。(2)检查室必须配备必要的抢救药品和设备。(3)消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传 染病防治法等执行。(4)检查报告及时、描述准确、结论科学,有活体组织病 理检查者以病理报告为准。(5)医疗废物按医疗废物管理条例实施。2)措施:(1)操作医师必须了解相关病史,把握检查的适应症、( 相对)禁忌症,检查前必须进行必要的准备(如心理、胃肠道 等),应争取先做肝功能、HBV. HCV标记物检查,异常者,应 严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的,应视作异常者处理(2) HbSAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜 应先消毒一再清洗一灭菌。每天工作结束后,必须对吸引瓶、吸 引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯 盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓 度每季度进行卫生学监测并记录。(3)对发现异常组织必须进行活体组