医疗器械标准化技术归口单位专家登记表.docx

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1、医疗器械标准化技术归口单位专家登记表技术归口单位名称：姓名性别出生年月年 月二寸照片民族本归口单位职务参加归口单位时间年 月技术职称 及聘任时间年 月身份证号工作单位单位统一社会信用代码（或组织机构代码）单位性质1.国有企业2.民营企业3.科研院所4.大专院校5.行业协会6.政府机构7.外商独资企业8.中外合资、中外合作或外方控股企业9.其他所属相关方L生产者2.经营者3.使用者4.消费者5.公共利益方（教育科研机构、行政主管部门、检测及认证机构、社会团体）1行政职务从事专业通信地址邮政编码联系电话传真电子信箱毕业院校所学专业毕业时间年 月学历学位会何种外语1.英语 2.法语 3.德语4.日语

2、5.俄语 6.其他（请注明：）外语熟练程度（）英语（）法语（）德语（）日语（）俄语（）其他括号内填写以下：1.流利2.中等3.入门有何专业 技术特长两院院士1. 科学院院士 担任时间： 年 月请填写：2. 工程院院士担任时间：年 月曾负责组织制 修订标准、主要 职责有何发明、著 作、学术论文， 发表时间、发表 刊物名称参加何种学术 组织、担任何种 职务受过何种奖励本人签字本人承诺提供的材料真实、准确，符合作为医疗器械标准化 技术归口单位专家的有关要求，能积极参加标准化活动，认真履 行专家的各项职责和义务。签字：单位意见该同志为我单位正式任职人员，我单位同意推荐其代表我单 位参加医疗器械标准化技术归口单位活动。负责人签字：（加盖单位公章）年 月 日注：表格内容填写不下可另附页。