医保DIP管理系统建设方案.docx

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1、医保DIP管理系统建设方案一、项目概况3二、技术和服务要求3（一）系统技术规格基本要求3（二）系统详细功能要求3在院风控中心31医保管控中心32公立三级医院等级考核管理35一、项目概况医院医保D1P管理系统二、技术和服务要求（-）系统技术规格基本要求1 .系统能够与医院住院电子病历对接，获取电子病历中的数据内容，包括但不限于主诉、现病史、既往史等信息。2 .系统能够与医院集成平台对接，获取集成平台中的数据内容,包括但不限于患者检验结果、检查报告、医嘱内容等。3 .系统能够与医院医嘱对接，获取医嘱信息，包括但不限于药品、检验、检查、手术医嘱。4 .系统能够与医院现有HIS、EMR、1IS、集成平

2、台等系统进行数据对接。5 .为优化医生端工作站的性能，减少系统卡顿、提高系统的响应速度。系统辅助窗口必须与CDSS、知识库等临床医生客户端系统的辅助窗口集成并整合在一个窗口，减少每一个系统独自弹窗提醒。（二）系统详细功能要求分系统名称系统功能功能描述及要求数据治理平台前端数据采集与电子病历、H1S等系统进行前端功能接口对接，支持各类主流开发框架及开发语言，对接方式支持：客户端、dU、jssdk等，实现功能实时触发，数据实时采集。数据采支持OraC1e、SQ1SerVer等主流数据库对接，对院集、映内各个业务系统数据进行数据聚合、数据解析、字射、清段映射、数据清洗等操作，采用ET1数据抽取方式洗

3、实现复制库中的运行数据的抽取到临床数据中心。针对复制库中的数据，将通过ET1方式全量一次性抽取由ODS抽取到数据中心。对新增数据，将通过增量抽取的机制，结合使用时间戳、CDC技术，依据标志字段值来识别新增数据进行数据抽取。基础数产品依赖基础数据质量监控，至少包含以下业务：据质量1.自动对病房医师、门诊医师、检查科室、检验处监控理等业务项目自动进行数据质量评分。2.针对病房医师，纳入数据质量监控的业务项目至少包含：医嘱处理、检验报告、检验申请、检查报告、检查申请、病历记录。针对检查科室，纳入数据质量监控的业务项目至少包含：申请与预约、检查记录、检查报告。3.对各个业务数据的编码对照率、字段有值率

4、、字段关联率、时间顺序正确进行自动统计并支持对于缺陷数据下钻至记录明细，记录明细至少包含：角色、业务项目、评价标准、评价项目、未通过记录ID、患者标识。可直接查看任意评价项目的Sq1配置。D1P数DIP数据质量监控：对任意时间段内D1P相关业务据质量项目自动进行数据质量评分，监控业务项目至少包监控含：1 .住院费用、医保结算、医嘱开立、基本信息、病案首页-医生端、病案首页-病案端、麻醉费用等。2 .监控的维度包括：一致性、完整性、整合性、及时性、合理性、有效性。其中住院费用的完整性质控必须包含“住院费用明细-医嘱号”等15项评价项目；3 .医保结算的完整监控必须包含“医保支付费用”等9项评价项

5、目；病案首页-医生端数据完整性必须包含“手术费”等40项评价项目及至少9项合理性评价项目；4 .必须包含“医保结算总费用二所用医保费用/医保统筹支付+病人支付金额-自费”评价项目。5.可直接查看每一评价项目的sq1配置。数据后利用人工智能（N1P）和大数据挖掘技术对非结构化结构化的病历文本（20余种，包括但不限于入院记录、手处理术记录、首次病程记录、出院记录等）、医嘱（标（自然准药库映射）、检查/检验报告、手术记录、护理记语言处录等未结构化的业务数据进行后结构化处理，通过理、深标准术语库汇、分词库模型，聚集大量符合度学习SNOMED-CT、ICDTO等标准的结构化数据，形成医算法院临床诊疗结构

6、化数据库。等）可对各类非结构化医疗文书进行实时后结构化处理，如对于整段文本形式的出院记录可进行实时智能分析，至少包括：1.自动分段、分句：自动解析出入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。并将每段文本中的句子进行自动分段。自动分词：自动对每句文本中的医学实体进行正确识别，实体类型包括：TIM（时间类型）、POS（方位）、BDY（解剖部位）、VAU（值）、UNT（单位）、SYM（表现）、DIS（疾病）、EXA（检查名）、TEST（检验名）、OPX（器械）、OPR（入路）、OPM（术式）、MED（药品名）、DOS（用药剂量）、SPE（药品规格）、ROU（用药

7、途径）、FRE（频率）、ATT（性质）、MAN（操作）、WAT（观察对象）、TEN（时态）、NEG（否定）、EX1（肯定）、MAY（疑似）、A1E（过敏源）、FOD（饮食）、TIC（条件）、PER（患者）、1OC（地点）、DEP（科室）、QUA（数量）、TIP（时间点）、STG（分期）、P1A（方案），至少34类。对应不同自然语言处理的深度机器学习算法模型，应具有：（1）基于双向长短期记忆网络和条件随机场的词性标注和命名实体识别算法（2）基于深度卷积神经网络的实体链接算法。以上技术能力以可视化展示：实体关联：对于不同实体之间的关系进行正确关联，如：对于肿瘤TNM分期可识别并与临床诊断进行关联；

8、实体抽取：以数据库视图形式展示抽取的实体类型及值；API视图：支持以RESTfu1API接口方式调用自然语言处理引擎并返回相应识别结果。事中控费实时事中入组提示在医生书写病历文书的过程中实时提醒预测入组信息，不需要点击保存就可以自动弹窗提醒。如初步诊断中输入“急性心梗肾功能衰竭”，可展示：1 .当前入组FR21、病例点数及高/低倍风险，提醒预测盈亏金额，展示当前费用及结算费用金额并以条形图对比展示，当前住院天数及例均住院天数以及两者条形对比图。2 .展示当前入组与科室平均、本院平均、样本平均在以下维度的对比：住院天数、手术次数、总费用、日均费用、药品总费用、药品日均费用、耗材总费用。3 .展示

9、推荐入组情况，并可一键切换入组。合理性风险提示提供30天再入院、住院天数超长、低风险死亡等风险进行提示，并支持医院自定义医保负面清单提供对各地医保负面清单存在重复收费、串收等不风险合理的收费在医生开立医嘱时进行实时预警。内置规则数量不少于200条。具有规则维护功能，可自定义规则开启/关闭及提醒强度（1-3级）。行为认定至少包含：重复收费、扩大范围收费、超标准收费、分解收费、超量收费、超医保支付限定、串换收费、超限定支付、虚计收费等。违规行为分析可对在院、出院患者的收费情况进行违规行为分析。通过对全院及任意科室、行为认定、规则级别、规则名称、时间段等条件进行自主设定后，对所有存在违规行为的规则的

10、违规病例数、病例势必爱侣、违规次数、次数占比、扣减金额、费用占比进行快速查询、数据明细下钻及数据导出。结余提示结合当前入组情况，预警医保结算金额测算结余情况，进行提示费用风险预警提供医院自定义费用风险预警，支持患者当前住院费用、日均费用、各项费用（药品、耗材、检查、检验、手术、麻醉等）与地区、医院、科室等费用的对比进行分级预警，高低倍率界限预警等。医生事中入采用大数据、人工智能技术、自然语言识别技术等，端组提示结合电子病历中的信息，进行事中入组提示。首页入组提示基于医生端病案首页信息自动转码，进行分组提示病案端入组提示基于病案端病案首页信息自动转码，进行分组提示DIP首页首页检索系统首页应支持

11、按指定时间范围、DIP样本范围进行检索DIP绩效情况、DIP费用情况等。全院D1P分组情况系统首页应支持按DIP分组进行全院检索DIP绩效情况、DIP费用情况等。出院患者入组率系统首页能够在指定时间范围内，自动统计全部出院患者入组率情况。入组率趋势系统首页能够在全年时间范围内按月份将I）IP入组率情况（死亡数、死亡率）进行趋势图展示。首页绩效分析全院DIP绩效情况系统首页至少应包括：医院总权重、D1P病例数、D1P病组数、低风险组死亡率等内容及各项的同比、环比情况。DIP指系统应支持雷达图及列表形式展示样本信息对比医标分布院的绩效情况，至少应包括：总权重、DIP组数、CMI、时间消耗指数、费用

12、消耗指数、低风险死亡率等内容展示。D1P绩效得分系统可列表展示医院DIP绩效的得分情况，至少应包括：综合得分、诊疗范围得分、诊疗难度得分、时间消耗得分、费用消耗得分、低风险死亡得分、环比情况。DIP指标趋势分析系统能够在指定时间范围内，将D1P入组数量、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡等情况进行趋势图展示，并可按日、月、年的时间维度查看全年每月的死亡数和死亡率的情况。首页费用分析全院DIP费用分析系统首页D1P费用应至少包括：DIP医疗总费用、预测结算总费用、实际结算总费用、预测盈亏、实际结算总费用等内容及各项的同比、环比情况。盈亏趋势分析系统能够在指定时间范围内，按预测盈亏和实

13、际盈亏将医院盈亏等情况进行趋势图展示，并可按日、月、年的时间维度查看全年每月的盈亏情况。科室盈亏分布系统能够在指定时间范围内，根据医院科室的盈利和亏损情况自动统计出科室总数、亏损科室、盈利科室的具体数量和占比分布情况。科室亏损排名系统能够在指定时间范围内，自动统计出科室亏损占比前5名（系统默认，可根据医院需求自定义亏损科室排名数量）的科室，并可显示该科室的亏损占比数。病组盈亏分布系统能够在指定时间范围内，根据医院病组的盈利和亏损情况自动统计出病组总数、亏损病组、盈利病组的具体数量和占比分布情况。病组亏损排名系统能够在指定时间范围内，自动统计出病组亏损占比前5名（系统默认，可根据医院需求自定义亏

14、损科室排名数量）的科室，并可显示该病组的亏损占比数。病例分析病例盈亏预测系统应自动预测全院病例盈亏情况，可根据入院日期（指定时间范围内）、入院科室、主管医生、病历/病案号、D1P分组、出院情况、死亡情况等项目检索DIP的预分组及其相关明细等。系统能够以列表形式展示:预警提示（时间和金额）、患者姓名、住院费用、本院例均费用、样本例均费用、住院天数、DIP分组情况、主诊断情况、预测盈亏、基准点数等盈亏预测明细，并提供导出、下载列表详情。病例盈亏分析系统应自动分析全院病例盈亏情况，可根据入院日期（指定时间范围内）、入院科室、主管医生、病历/病案号、D1P分组、出院情况、死亡情况等维度检索净盈亏金额、医疗总费用、结算总费用、病例总数、总点数、高倍率例数、低倍率例数。系统能够以列表形式展示:患者姓名、病历/病案号、DIP分组情况、基准点数、病组系数、费用倍率、总点数、每点费用、住院费用、净盈亏、患者年龄、住院天数、科室、医生组等盈亏分析明细，并提供导出、下载列表详情。D1P字典查询系统应支持按DIP分组情况查询全院病例数和盈亏情况。DIP盈亏分析科室盈亏分析系统能够在指定时间范围内，查询科室盈亏情况，提供图表和列表形式展示。科室盈亏排序系统能够自动统计科室盈亏分布情况、科室亏损占比前5名科室和占比数、科室盈利占比前5名科室和占比数。科室盈亏分布系统能够自动统计科室盈亏趋势，并区分盈利科