初中 疫情防控学生健康监测登记表.docx

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初中疫情防控学生健康监测登记表姓名班级七（）班性别/年龄/ 岁联系 电话家庭住址10月23日以来 是否离开信（详 细行踪路线）是否与中高风险 人员接触疫苗接种情况接种 情况已接种（2 ）针48小时核酸检测结果阴身体 （体温、症状等）日期体温不适症状健康码日期体温不适症状健康码上午下午是否绿色上午下午是否绿色10 月 2310 月 2410 月 2510 月 2610 月 2710 月 2810 月 29个人诚信我承诺本表填写内容真实可信，保证不隐瞒、不谎报、不瞒报。保证体温检 测、行踪路线及48小时核酸检测结果数据准确、真实。若有隐瞒、谎报、瞒报 情况的现象，本人愿承担由此带来的一切责任，自愿接受相关处学生签字家长签字说明：1.体温检测，用水银温度计测量体温，连续三次，记最高值。每天上、下午各记录一次体温数据。2. 接种疫苗处填写已接种或未接种，48小时核酸检测结果填写阴性或阳性。3.学生返校必须带填写完整的此表 归校，无此表者不得归校。4.家长要监督学生准确填写该表并签字。