全院综合性监测标准操作规程.docx

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1、全院综合性监测标准操作规程一、监测要求1 .新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。2 .已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。3 .医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系Q4 .医院应按每200250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员接受监测知识培训并熟练掌握。5 .医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施，并确保设施运转正常Q二、监测对象住院患者（监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者）和医务人员。三、监测内容1 .基本情况：监测月份、

2、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、人院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切口类型（清洁切口、清洁一污染切口、污染切口）等。2 .医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果Q3 .监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切

3、口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。四、监测方法1 .临床科室医师和医院感染管理监控小组人员应及时报告医院感染病例。2 .专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。3 .专职人员应通过医院信息系统，以及以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息，及时发现医院感染信息Q五、资料统计医院感染发病率=同期新发医院感染病例（例次）数观察期间危险人群人数又100%式中：观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。日医院感染发病率=观察期间内医院感染新发病例（例次）数同期住院患者住院日总数X1Oo0%。六、分析应用结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出

4、监测中发现的问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。七、样表医院感染病例登记表（见附）。表I111医院感染病例登记表感染患者编号月一日病例号：月一日姓名：_性另h男女1. 年龄：岁2. 住院费用：元无变化或恶化死亡科室：_入院日期：_年出院日期：_年_住院天数：_天诊断：_月_天预后：治愈好转床号：_感染部位：医院感染与原发病预后的关系：无影响加重病情促进死亡直接死因危险因素:手术时间：年月感染日期：_年_月_曰调查者登记日期：年月_日医院感染横断面监测标准操作规程一.监测要求应每年至少开展一次二.监测对象指定时间段内所有住院患者三.监测内容可根据本院实际情况和检测目的

5、确定1.基本资料：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染伤口、污染切口）。2感染情况：感染日期、感染诊断、感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、抗菌药物使用情况。3.按科室纪录应调查人数与实际调查人数。四 .监测时间1 .调查启动时间可根据本院实际情况自行安排，或者根据有关部门的监测要求在一定的时间范围内自行安排Q确定调查启动时间应在一周内完成调查。2 .一个区域的调查应在一日内完成。每日调查的对象视该区域前一日（该日程调查日）O点至24点期间内住院患者的情况。五 .调查前的准备工作1医院感染管理部门拟定调查方案，并向主管院长或医

6、院感染管理委员会主任汇报，以获得主管院长或医院感染管理委员会主任的支持以及医务部门的协助。2调查开始前4-7日，向各个科室发出通知，说明调查目的以及需要配合的其他事项。3 .根据本院实际情况组建现场调查人员。一般每100-150张床位至少应配合1名现场调查人员，由医院感染管理专职人员、各病区主治及以上医师组成。4 .调查前1-2天医院感染管理部门应组织现场调查人员和临床医院感染监控小组成员进行统一培训Q培训内容为诊断标准、调查方法、调查表项目填写说明。六 .监测方法1 .临床医院感染监控小组成员应在调查前一天填写好112-1及表112-2中除“感染情况”外的其他内容，便于调查人员现场查看。2

7、.调查日可以根据住院患者数量确定现场调查人员分组情况,一般每组2人，一名到患者床旁以询问和查体的方式进行调查，每一位患者至少3min;一名负责对照病案核对表格。3 .每位住院患者（包括当天出院患者，不包括当天入院患者）均应进行调查并填写个案调查表（112-2）个案调查表的“感染情况”应由现场调查人员填写并注意追踪病原学检查结果。4 .床旁调查应与病例调查相结合，按诊断标准确定是否为感染，在确定是否为医院感染。如有诊断疑问，由医院感染管理专职人员确定。5 .调查时注意：记录体温、抗菌药物使用原因、人院诊断，实验室报告（尤其是病原学报告）、病原学检查结果，注重注意住院时间长、病情严重、免疫力下降和

8、接收侵入性操作患者。调查人员应注意询问方法与技巧。七 .资料统计同期存在的新旧医院感染病例（例次）数医院感染患病率二X100%观察期间实际调查的住院患者人数实际调查住院患者数实查率=X100%应调查住院患者数实查率不得低于96%oA.分析应用可对科室与医院感染、疾病分类与医院感染、常见疾病类型与医院感染、医院感染病原体监测、科室与抗菌药物使用等方面进行汇总，结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现的问题以及分析建议，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈。九.样表感染横断面调查床旁调查表医院感染现患率调查个案登记表（见附）附：感染横断面调查床旁调查表及医院感染现患率调查个案登记表表1感染

9、横断面调查床旁调查表病室（区）应查人数实查人数床号姓名医院感染诊断床号姓名医院感染诊断床号姓名医院感染诊断床号姓名医院感染诊断注：应查人数是调查时点（段）该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数，实查人数是指实际调查到的人数。表2医院感染现患率调查个案登记表医院名称_编号_病例汇总编号病区；床号；住院号；姓名；性别：O女，1男；年龄岁（婴幼儿要换算为岁）当前疾病诊断入住科室编号IO1呼吸，。102消化，103心血管，104内分泌，105肾病，106传染病，107血液，108神经内，109中医，110普内，I11老年，112肿瘤内，113其他内科201普外科，202胸外科（含心血管

10、）,203神经外科，204骨科,205泌尿外科，206烧伤科，207整形科，208肿瘤外科，209其他外科301妇科，302产科（成人组），303产科（新生儿组）401儿科（新生儿组），402儿科（非新生儿组）501耳鼻喉科，502口腔科，503眼科701其他科室（选此项，请注明具体名称：_）601CCU,602心胸ICU,603内科ICU,604综合ICU,605神经外科ICU,606儿科ICU,607外科ICU.608烧伤ICU.609呼吸ICU,610创伤ICU人院日期20_年_月_日；已经住院天数_天【感染情况（包括医院感染与社区感染）】正在患的“感染”属于：1医院感染，2社区感染，3

11、医院感染+社区感染，4没有感染或感染已经痊愈第1种医院感染：部位编号_,标本编号_,病原体编号,第2种医院感染：部位编号_,标本编号_,病原体编号,第3种医院感染：部位编号_,标本编号_,病原体编号,感染部位编号：11上呼吸道（除外感冒），12下呼吸道；21泌尿道；31感染性腹泻，32抗菌药物相关腹泻，33腹腔内组织，34腹水感染；41表浅切口，42深部切口，43器官腔隙；51导管相关血流感染，52其他BSI；60CNS感染；71烧伤部位，72皮肤软组织；81其他部位感染标本名称编号：0未采集微生物标本；11咽拭，12咳痰，13吸痰；21导尿管尿，22中段尿；31粪；41伤口拭子（脓液），42

12、脏器腔隙脓液，43皮肤烧伤标本；61血管导管，62血；71胆汁；81胸腔积液，82腹水，83脑脊液，84其他浆膜腔积液；91血清学标本，92组织病理标本；99其他病原体编号：0微生物检验阴性；101耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,102MSSA,103甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCoNS）,104MSCoNS;Q1草绿色链球菌,112肺炎链球菌,113溶血性链球菌，114其他链球菌；121粪肠球菌，122屎肠球菌，123其他肠球菌；141其他GPC；201大肠杆菌，211肺炎杆菌，212其他克雷伯菌，221肠杆菌属，231变形杆菌，241沙雷菌，251枸檬酸菌，261伤寒杆菌，2

13、71志贺菌；301铜绿假单胞菌，.302其他假单胞菌；311鲍曼不动杆菌，312其他不动杆菌；321嗜麦芽窄食单胞菌；331黄杆菌；341产碱杆菌；351洋葱博克菌；401流感嗜血杆菌，402副流感杆菌；411邻单胞菌；421气单胞菌；431弧菌；441嗜肺军团菌，442其他军团菌；499其他GNB；501革兰氏阳性杆菌（GPB）；511脑膜炎奈瑟菌，512淋病奈瑟菌，513卡他莫拉菌，514其他革兰氏阴性球菌（GNC）；521结核杆菌，522其他分枝杆菌；531放线菌；541奴卡菌；601衣原体；611支原体；701艰难梭菌，702其他厌氧菌；801白念珠菌，802光滑，803热带，804近

14、平滑，805克柔，806其他念珠菌；811隐球菌;821烟曲菌，822其他曲霉菌；831毛霉；841其他真菌【危险因素一一手术】是否手术一一1手术科室患者且已接受手术，2手术科室患者但尚未进行手术，3非手术科室患者手术部位1颅内，2胸部，3上腹部，4下腹部，5盆腔（泌尿生殖道），6脊柱与四肢，7口腔与五官科，8颈部，9其他【抗菌药物使用（仅指调查前24h内抗菌药物使用情况）】抗菌药物使用目的：1治疗，2预防，3治疗+预防，4未使用治疗用药前微生物检验：1开始用药前送检，2开始用药后送检，0未送检联合使用情况：1单用，2二联，3三联，4四联及以上，0未使用（本项中“抗病毒、抗结核、局部用药”不统

15、计）“治疗”用抗菌药物种类编号,“预防”用抗菌药物种类编号,抗菌药物编号：101青霉素，102苯哇西林，103氯哇西林，。104阿莫西林，105氨芾西林，106哌拉西林，107美洛西林，108阿洛西林；m阿莫西林/克拉维酸，112阿莫西林/舒巴坦，113替卡西林/克拉维酸，114哌拉西林/他嗖巴坦；211头泡氨节，212头泡羟氨羊，213头匏哇琳，214头泡拉定；221头匏克洛，222头泡丙烯，223头泡吠辛；231头抱嘎的，232头泡曲松，233头泡哌酮，234头泡他唳；241头泡毗肠；251头泡哌酮/舒巴坦；271头抱美哇；301亚胺培南/西司他丁，302美罗培南，303帕尼培南/倍他米隆，304厄他培南；401庆大霉紊，402阿米卡星，403奈替米星，404依替米星，405异帕米星，406妥布霉素，407新霉素；411多黏菌素；501红霉素，502阿奇霉素，503克拉霉素，504罗红霉素，506林可霉素，507克林霉素