临床股动脉穿刺操作方法操作程序并发症与预防治疗.docx

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1、临床股动脉穿刺操作方法、操作程序、并发症与预防治疗股动脉是下肢动脉主干，由骼外动脉延续而来,在腹股沟韧带中点的深面入股三角。股动脉在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，是临床上急救压迫止血和进行穿刺部位。操作方法和程序1、基本操作方法（I）局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。（2）局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液局部麻醉。（3）穿刺和置管。2、动脉穿刺和置管（1）经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点成为经动脉介入检查与治疗最常选择方法。穿刺点选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。两侧腹股沟处股动脉搏动相当，一般选择右侧股动脉。股动脉在

2、1周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处，股动脉搏动正下方。穿刺点过高使穿刺针越过腹股沟韧带，使术后止血困难。穿刺点过低，因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，容易造成动静脉疹。采用2%利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，到达股动脉深度后，在其周围浸润麻醉,每次注药前先回抽注射器，无回血后再行注入,以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30度至45度角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显动脉搏动时，即可刺破血

3、管，见搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝,沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。（2）经税动脉穿刺置管适应证：槎动脉搏动好，A1Ien试验。用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度，同时压迫同侧手掌槎动脉和尺动脉30-60s,随后松开对尺动脉压迫，松开后IoS之内手掌颜色恢复正常，试验结果阳性，提示该侧手掌良好双重血供。更为客观动脉循环评价通过改良A1Ien试验获得：采用示指或拇指血氧饱和度检测来代替手颜色恢复，可以持续评价税-尺循环完整性。有以下情况者更宜选择税动脉穿刺置管：腹主动脉以下血管病变，如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等，使之不能选择

4、股动脉路径；服用华法林等抗凝药物；由于心功能差等原因患者不能长时间平卧。禁忌证绝对禁忌证：穿刺侧无槎动脉搏动；AIIen试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析用的动静脉疹管。相对禁忌证：棱动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女;有大血管异常的病史；用6F或7F鞘管不能完成治疗；不能用右槎动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉介入治疗，也不能用左税动脉行右内乳动脉介入治疗。税动脉鞘管置入技术:手臂外展70角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉，手臂板应达到与患者呈45角，并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。取腕横纹近端3cm左右为穿刺点，予1%利多卡因

5、浸润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对槎动脉搏动触摸。穿刺前首先摸清税动脉的走行，选择梯动脉搏动最强、走行直部位穿刺，一般选择楹骨茎突近端ICm处。如该部位梳动脉纤曲，应向近心端移1-2Cnb采用21号穿刺针穿刺，进针方向应与税动脉走行保持一致，角度为30-60,可在梯动脉壁上方直接穿刺前壁或穿透佛动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。穿刺部位出现血肿，须按压5min或更长时间，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1-2cmo穿刺成功后送入25cm0.019英寸直导丝，若导丝不能插入，可系钢丝顶在动脉内侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍微旋转，还可直导丝头端做一个小J形弯曲。其他导致导

6、丝送入困难原因还有血管弯曲、痉挛、槎动脉闭塞或狭窄、钢丝进入小的血管分支、肱动脉发出槎动脉的起源异常或钢丝进入血管内膜引起夹层等。在这些情况下可以经穿刺针注入少许造影剂以查明原因，或换用亲水涂层的超滑导丝，或经穿刺针给予血管扩张剂硝酸甘油。推送导丝动作应轻柔，遇到阻力应在透视下操作直到导丝超过尺骨鹰嘴水平，刀刃朝上切开皮肤，送入Hcm5F或6F鞘管。（3）经肱动脉穿刺置管：碘伏消毒肘窝处皮肤，仔细触摸肱动脉搏动，在肘横线上方肱动脉经过处皮下注射2%利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口，采用改良Se1dinger或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔，见血液从穿刺针尾部喷出后，送入导丝及鞘管。一般来说，6F-8

7、F鞘管均很容易置入。3、深静脉穿刺和置管深静脉穿刺路径。包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉。穿刺路径选择无严格限制，常取决于术者经验和习惯，患者血管解剖特点及如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等特殊临床特点，最常选择路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。（1）颈内静脉穿刺置管：颈内静脉路径的优点为：a、解剖位置相对固定，插管的成功率较高。b、距右房距离短且较直，易于将导管置入右房或上腔静脉。c、并发症少于锁骨下静脉穿刺路径。临床上往往采取右颈内静脉穿刺，穿刺方法如下：患者取TrendeIenbUrg体位（平卧头后仰位），以伸展颈部，减少空气栓塞。肥胖、肌

8、肉发达或颈部较短的患者，可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧（左侧）。确定穿刺部位，必要时做好标记。碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉。选择穿刺径路，常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径路。A、中央径路：用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成三角，触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。先用注射器接20-24G针头定位颈内静脉，以减少误穿颈动脉和定位困难时组织损伤,将针头置于前述三角顶端,与皮肤成35-45角向同侧乳头方向进针。如未回抽到静脉血，可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。定位成功后，将注射器接3英寸长的18G薄壁静脉穿刺针，沿定位方向在持续负压

9、吸引下进针，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器，此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部，以防空气栓塞。经穿刺针置入45cm长J形头导引钢丝，导丝应在无阻力情况下置入，导丝置入后推出穿刺针，固定导丝位置并注意患者心律变化，因为导丝置入过深会进入右心室刺激右心室壁，导致室性期前收缩或短阵室速，此时将导丝退出少许即可，一般不须给抗心律失常药物。用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口，沿导丝置入鞘管，注意保持导丝的末端始终露出于鞘管。退出导丝，用注射器抽吸回血后，用肝素盐水冲洗鞘管，可用缝线将鞘管固定于皮肤，如无透视帮助，置管后常规摄胸片确定鞘管位置。B、前位径路：用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸

10、颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。用注射器接小号针头(20-22G)定位颈内静脉，在颈动脉搏动的外侧0.5-1Ocm,与皮肤成30角，针尖指向乳头方向进针。定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般为4cm。如进针时未吸到回血,可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针，送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。C、后位径路：定位胸锁乳突肌后缘。用注射器接小号针头(20-22G)定位颈内静脉，在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5cm处进针，针尖向前指向胸骨上切迹，并与矢状面和水平面成30-45角。如未抽到回血，可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针。定位穿

11、刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般不超过5-7cm,如进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针,送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。（2）锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是置入中心静脉导管、漂浮导管及起搏电生理导管的常用路径，此部位穿刺易于固定，对患者活动影响较小，患者头颈部的活动也较少影响导管的位置。锁骨下静脉穿刺并发症率较高、风险大，如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。在肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用PEEP及出凝血功能障碍患者等肺充气过度患者，尽量避免锁骨下静脉穿刺。穿刺方法如下：患者取15-25角头低仰卧位或平卧位

12、,头部偏向操作对侧。嘱患者两肩放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之间垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘，下至乳头水平，肩部及上臂前面均应包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下1-2Cn1即为穿刺点。2%利多卡因局部浸润麻醉。将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，示指放于胸骨上窝作方向指示。从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈15-30角，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，密切注意有无回血。针尖已接近锁骨下静

13、脉,但未见回血则须将穿刺针尖退至皮下,向上或向下调整穿刺方向，重复操作。一旦有回血,应立即停止移动,因定穿刺针,拔下注射器,从出血液的颜色和速度判断是否为静脉血,确认后放入导引钢丝，拔出穿刺针,用刀片在穿刺部位皮肤作一小切口,置入扩张管和鞘管,将导引钢丝连同扩张管一并拔出,固定鞘管.肝素盐水冲洗鞘管。如果没有X线透视,应拍胸片确认鞘管位置。(3)股静脉穿刺术:经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术,穿刺较为容易,严重并发症少,穿刺方法如下。患者取仰卧位,大腿稍外展、外旋。碘伏消毒双侧腹股沟区,上至脐水平,下至膝盖,两侧至腋中线,以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。触摸股动脉搏动，在股动

14、脉内侧ICn1、腹股沟韧带下2-3Cn1处作为股静脉穿刺部位。2%利多卡因局部浸润麻醉。在穿刺点皮肤做一小切口，并可适当进行钝性分离。左手示指及中指触及股动脉搏动，选用16-18G穿刺针，尾部接带有生理盐水的注射器，针尖斜面向上，以与皮肤呈30度-45度角刺入皮肤，持续保持负压，当穿刺针进入股静脉时，注射器内可见静脉回血。右手撤走注射器，左手固定穿刺针并迅速用示指堵住穿刺针尾，以免出血过多或空气吸入。经穿刺针缓慢送入导引钢丝，有阻力时可轻轻旋转穿刺针或调整导丝方向，不可强力操作，必要时在X线下观察导丝位置，通常需将导丝送入15CnI以上。撤出穿刺针，沿导丝送入鞘管，注意导丝尾端应始终露出于鞘管

15、外数厘米，鞘管到位后，将导丝及扩张管一并退出。肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。并发症与防治1、动脉穿刺的并发症：由于所选择动脉穿刺路径不同，各种血管并发症种类及发生概率不尽相同，主要血管并发症包括出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘦、动脉夹层或夹层动脉瘤、动脉闭塞等。(1)出血与血肿。原因：反复穿刺导致股动脉周围小动脉分支或毛细血管丛损伤，引起局部渗血；穿刺点过高导致术后压迫止血困难；穿透血管后壁，血液自血管后壁渗出，严重时可出现腹膜后血肿；拔出动脉鞘管后压迫止血不当、压迫时间过短或患者过早下床活动；肝素用量过大。预防：严格、规范、准确的股动脉穿刺，争取一次穿刺成功，避免反复、多次穿刺；严格掌握肝素用量；正确的压迫止血方法；叮嘱患者及家属卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体，避免过早下床，密切观察穿刺局部纱布有无渗血及穿刺部位周围有无肿胀。处理：穿刺局部出血,应立即给予压迫止血,并尽可能将皮下淤血挤出；稳定后可考虑局部理疗,促进血肿吸收;监测患者血压、血红蛋白，根据情况给予补液、输血、升压药物：必要时借助超声检查判断出血部位,是否有活动出血,若出血加重,考虑外科手术或介入处理。(2)感染:穿刺点皮肤感染会引起局部红、肿、热、痛,重度感染会导致菌血症甚至感染性心内膜炎.患者会出现发热、寒战及相应心脏体征。预防:严格的皮肤消毒及无菌措施,包括衣服、帽子、口罩