临床内科病例分析案例.docx

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1、临床内科病例分析案例病例一男性，72岁，反复咳嗽、咳痰、喘息16年，再发加重伴呼吸困难、水肿1周。患者16年前无明确诱因出现咳嗽、咳白色泡沫样痰、喘息，无发热、心悸。此后上述症状反复发作，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发病时间约3个月，经抗炎、止咳、平喘等治疗，病情可逐渐好转。1周前患者因受凉再发咳嗽、咳少量黄脓痰，伴轻微活动后即感喘息，伴呼吸困难、下肢水肿。平素体健。否认传染病接触史。吸烟50余年。20支/日，饮白酒约40余年，IOOg/日。无遗传病家族史。查体：T37.5C,P99次/分，R24次/分，BP13580mmHg.急性病容，呼吸急促，精神差。口唇轻度发缙。桶状胸，叩诊呈过清

2、音，呼吸音稍低，双下肺可闻及散在细湿性啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。剑突下搏动增强，心率99次/分，律齐，胸骨左缘第四肋间闻及2/6级收缩期杂音。腹部平软，无压痛，肝肋下3cm,轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及，双下肢可凹性水肿。辅助检查:血常规：Hb163g1,RBC5.3210121,WBC7.71091,N0.82,P1t291X1091.肝肾功能及电解质未见异常。动脉血气分析（未吸氧）示：pH7.35,Pa0240mmHg,PaC0251mmHg,HC0227.4mmo11,Sa0284%。请回答以下问题：1 .该病人初步诊断是什么？2 .诊断依据是什么？3 .该病人的治疗有

3、哪些？病例二男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.89。口服感冒药后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，凌晨明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患过敏性鼻炎5年，经常使用”抗过敏药物。其父患湿疹多年。查体:T36.2C,P80次/分,R24次/分,BP12080mmHg,意识清楚，口唇无发劣，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查:血常规：WBC7.61O71,N75%,1

4、12%,E3%,Hb135g1,P1T234109/1o胸片未见明显异常。请回答以下问题：1 .该病人初步诊断是什么？诊断依据是什么?2 .进一步需要做哪些检查？3 .该病人的治疗有哪些？病例三患者，女性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊断为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟后可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，近期气短逐渐加重，夜间有时不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便

5、正常。既往史：否认糖尿病、肝病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支/日，不饮酒。查体:T36.2oC,P102次/分,R22次/分,BP140/75mmHg,神志清，半卧位，巩膜无黄染，颈静脉充盈，颈动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm,质中，有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。辅助检查：血常规Hb121g1,WBC7.81091,P1t190XioV1,尿常规阴性,

6、空腹血糖6.4mmo11,A1B35.1g1,Cr177mmo11.问：1该病人初步诊断及诊断依据2 .应该做哪些进一步检查3 .治疗原则。病例四患者，男性，65岁。因突发性胸骨后压榨性剧痛Ih,伴恶心、呕吐、恐惧和濒死感入院。病人于Ih前晨起跑步途中，突然出现胸骨后剧痛，向左前臂放射，伴恶心、呕吐、恐惧和濒死感，经休息和舌下含服硝酸甘油后不缓解，急来医院就诊。既往有心绞痛反复发作病史。体检：T37,PIOO次/分，R24次/分，BP9060mmHgo意识清楚，表情病苦，面色苍白，冷汗，口唇轻度发劣，烦躁不安。双肺呼吸音正常，无干湿哆音。心界叩诊不大，心率100次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听

7、诊区无病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助捡查：血白细抱IOX1O9/1.中性粒细胞67%,淋巴细胞23%。心电图检查：V1V3导联ST段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波。请思考以下问题：1最可能的临床初步诊断是什么？诊断依据？2 .该病人目前还需要做哪些辅助检查？3 .请制定初步治疗方案。病例五患者男性，46岁，近一年来食欲不振，腹胀乏力，时有下肢浮肿，鼻蚂，牙龈出血。入院前两天时而精神亢奋，多语，时而嗜睡，十六年前献血体检时发现，A1T200IU,HBsA晨+),无自觉症状，偶饮酒,查体:呈嗜睡状,慢性肝病病容，巩膜轻度黄染，颈胸部可见数个蜘蛛痣，肝掌(+),心肺(-)，腹膨隆

8、，无压痛，肝未及，脾肋下5厘米，边钝，中等硬度，无触痛，腹水征(十),双下肢水肿(+)。辅助检查：Hb95g1,WBC3.41091,P1T701091,A1T正常，AG=2.1/3.5,HBsAg()o问题：1、诊断及诊断依据2、治疗原则病例六男性，38岁，反复上腹痛10年，再发一周，黑便2天。患者10年前冬季出现上腹痛，多为饥饿痛，无放射痛伴反酸，进食后症状减轻，此后常于季节交替后出现，口服雷尼替丁后症状可以减轻，一周前因为进食不当再次出现上述的症状，因为工作较忙未及时就诊，两天出现黑色不成形大便4次，总量约IOOOnII左右，自觉腹痛减轻，但感到头晕、心悸、，发病以来食欲睡眠尚可，体重没

9、有减轻，否分肝胆疾病，近期没有服用药物，没有过敏史，外伤史偶尔饮酒，吸烟5年，10支/日。查体：T36CPIoO次分,R/22/分,BP9560mmHg神志清，查体合作，贫血貌，皮肤未见血点和蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无感染.双肺呼吸清，心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，剑突下深压痛，无反腹痛，没触及包块，肝脾肋骨下未触及，MuPhy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分，双下肢无水肿。辅助检查：血常规Hb90g1RBC3.2*10121wbc9.8*1071P1T250*1091粪常规黑色不成形,镜检-隐血+1 .可能的诊断是什么？有何依据。2 .治疗计划。