中医脑病科护理常规.docx

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1、脑病科护理常规 第一节一般中医护理常规 一、病室环境（一）保持病室环境安静、空气清新，床单位清洁、干 净、舒适。（二）根据病证性质，室内温湿度适宜。一般室温以 18-20。C为宜，相对湿度50%-60虹 实热证者常怕热喜 凉，保持室温16。（2-20。C为宜；虚寒证者室温宜稍高，可 安排向阳房间。（三）脑梗急性期、脑疝、抽搐发作等危重症患者应安 置在监护室，便于病情观察及治疗护理。二、入院介绍（一）向患者及家属介绍病区环境、主管医生、责任护 士、科主任及护士长。（二）介绍疾病相关知识、注意事项和住院作息时间、 请假、探视、陪护等相关制度。三、病情观察（一）入院时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重

2、，观 舌苔脉象，问平素二便、饮食、睡眠情况及过敏史，并做好 记录。（二）全身情况 评估患者心、肺、肝、肾等重要脏器的状况及水电解质和酸碱平衡、全身营养状况。（三）专科情况1.意识的观察，见GCS评分表运动反应计分语言反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6回答正确5自动睁眼4刺痛定位5回答错误4呼唤睁眼3刺痛躲避4答非所问3刺痛睁眼2刺痛异常屈曲3只能发音2不能睁眼1（去皮层）无反应1刺痛肢体过伸2（去大脑）无反应12.瞳孔的观察 正常成人瞳孔大小约2-4mm,等大等 圆，直接对光反射和间接对光反射灵敏。应观察瞳孔的大小、 形状、对光反应。如发现两侧瞳孔不等大，常提示病情变化。3.评估是否有颅内压增高

3、的症状 正常颅内压：70- 20OmmH20（相当于 5-15mmHg 或 0. 7-2KPa） o 儿童：50-100 mmH20（相当于4-7. 5mmHg或0. 5-1. OKPa） o在病理情况下， 颅内压大于20OmmH20时，即颅内压增高。典型表现为颅内 压增高“三主症”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。（1）头痛多出现晚间或晨起，咳嗽、低头、用力时加重， 部位常在额部和双颗，也可位于枕下或眼眶。（2）头痛剧烈时，常伴恶心、呕吐，成喷射性。（3）视神经乳头水肿，表现为视乳头充血，边缘模糊,中央凹陷消失，眼底静脉怒张，严重可见出血。（四）根据病情需要监测生命体征，密切观察患者神志、 精神

4、及意识状态，检查病人的神经系统，了解病人的肢体情 况，如有无瘫痪，肌张力、感觉有无异常，病理反射能否引 出等情况，如有异常，及时报告医生。（五）协助患者完成各项检查，并告知相关注意事项。（六）根据护理级别，定时巡视病房，做好护理记录。四、用药护理（一）遵医嘱按时给药，中药汤剂一般宜温服，每日二 次。根据疾病证型及药性指导患者用药时间、方法：实热证 者宜凉服，虚寒证者宜热服。（二）做好用药后的知识宣教，并注意观察疗效及药物 不良反应。五、情志护理（一）调畅情志，针对患者存在的顾虑，及时讲解相关 知识，介绍成功病例，帮助患者保持最佳身心状态，促进疾 病康复。（二）关心体贴患者，常用物品放置床旁，尽

5、可能帮助 患者解决生活所需。六、饮食护理（一）指导患者适宜多吃含纤维素及蛋白质丰富饮食,忌辛辣、油腻等刺激之品，禁烟酒，保持大便通畅。（二）依据辩证配食、灵活选食的原则指导患者合理膳 食：实热证者，饮食宜清淡甘寒，忌香燥、肥甘之品；虚寒 证者，饮食宜清淡易消化富于营养，忌生冷、油腻之品。七、生活起居护理（一）及时了解患者生活起居、睡眠等情况，协助生活 不能自理者做好生活护理。（二）指导患者如何顺应四时，根据季节气候及病情需 要及时增减衣物，特别是在季节交替时，要慎避外邪。八、出院护理（一）严格执行消毒隔离制度，做好床单位的终末消毒 处理。预防院内交叉感染。（二）协助患者办理出院手续，做好出院指

6、导，嘱定期 门诊复诊。并征求患者建议及意见。第二节脑病科围手术期护理常规一、术前护理L遵医嘱完善术前各项检查。2 .遵医嘱做好药物敏感试验并做好记录和标识。3 .遵医嘱配血。4 .配合医生做好手术部位标记。5 .手术前可遵医嘱给以安眠药，保证患者良好睡眠。6 .若发现有体温升高，妇女月经来潮，血压升高等情况 及时与医生取得联系。7 .根据患者情况，综合病情，对于不同手术部位、手术 方式进行针对性的术前教育。8 .要求患者戒烟、戒酒，指导患者学会有效深呼吸， 有效咳嗽。指导患者练习床上大小便。9 .全麻患者术前禁食12小时，禁饮6-8小时。二、术晨准备1 .按医嘱及手术部位、方式做好手术区皮肤准

7、备，剃 发后消毒头皮并戴一次性手术帽。2 .更衣，去下假牙、手表、眼镜、饰品等，贵重物品 交由家属清点保管。3 .再次核对手术部位标识。核实患者禁饮禁食情况。 测神志、瞳孔、体温、脉搏、血压，观察有无病情变化， 有异常及时通知医师。4 .遵医嘱术前用药，佩戴手术手腕带5 .进手术室前排空膀胱。填写手术病人物品交接单， 备好病历、胸片、CT、MRl等胶片及特殊用药。6 按不同手术方式、麻醉方式备好术后用物，如麻醉 床、氧气、心电监护仪、呼吸皮囊、气管切开包、吸引 器、压舌板等。三、术后护理1 .术后根据患者病情遵医嘱送入ICU或普通病房。2 .根据麻醉方式、患者全身情况及医嘱选择合适的卧位。 幕

8、上手术平卧6小时。幕下手术平卧24小时。头部 转向健侧避免骨窗压迫，头枕部垫消毒棉垫。病情允许抬高 头部15-30。，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。3 .根据医嘱吸氧、心电监护，备气垫床，做好记录。4 .检查伤口敷料情况，妥善固定引流管并观察引流颜色、 量、性质并做好记录并及时报告。5 .严密监测患者的意识程度，瞳孔、四肢肌力、肌张力、 语言功能、颅神经功能，监测血压、心率、呼吸、血氧，有 异常者及时报告医师并处理。6 .遵医嘱补液，必要时记录24小时出入量，合理安排 补液速度和顺序。7 .麻醉清醒后遵医嘱决定进食方式，自主进食者做好进 食宣教，有吞咽功能障碍者定时管饲。8 .评估伤口疼痛的性

9、质、程度、持续时间，分析疼痛 原因，必要时遵医嘱用针刺或药物止痛。9 .针对不同的情绪反应，鼓励患者树立信心，战胜疾 病。第三节 中 风中风是以猝然昏倒，不省人事，伴发口角歪斜、语言不利而出现半身不遂或不经昏仆而仅以喝僻不遂为主证的 一种疾病。又名“卒中”，“类中”。中风常因正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血 逆乱而发病。西医学中脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑血 管痉挛、蛛网膜下腔出血等多种脑血管疾病，可参照本病辨 证施护。一、护理评估（一）病因 了解既往饮食习惯、家族史、生活方式, 平素身体情况，性格特征及是否情志失调等心理、社会状况, 询问既往史（二）病位 在脑，与心、肾、肝、脾密切

10、相关。（S）病性中脏腑：L痰蒙清窍证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语 蹇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温, 静卧不烦，二便自遗。舌质紫暗，苔白腻。2 .痰热内闭证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语 蹇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热， 或口臭，或抽搐，或呕血。舌质红，舌苔黄腻。3 .元气败脱证：昏语不知，目合口开，四肢松懈瘫软, 肢冷汗多，二便自遗。舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻。中经络：L风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。2 .风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏。舌质暗淡，舌苔 薄白或白腻，脉弦滑。3

11、.痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多。 舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。4 .气虚血瘀证：面色胱白，气短乏力，口角流涎，自汗 出，心悸便溃，手足肿胀。舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕, 脉沉细。5 .阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥。舌质 红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。二、护理要点（一）参照中医脑病科一般护理常规（二）病情观察1、密切观察患者神志情况。患者中风后是否昏迷，以 及昏迷的程度和时间的长短，对本病预后的影响很大，应注 意观察和详细记录2、观察患者瞳孔和其他变化。如果瞳孔有大变小，或 是两侧瞳孔不等大，对光发射迟钝或是消失，或者出现项背 强直，抽搐、面赤、鼻鼾

12、、烦躁不安等情况及时通报医生, 说明病情加重，若患者静卧不语，昏迷加深、手足逆冷，应 防止脱证。3、观察呼吸状况，呼吸有间隙呼吸不畅，呼吸阻塞防止痰涎堵塞气息而窒息，患者头部应偏向一侧。4、观察患者血压情况，超过波动范围应立即报告医生， 还应注意舌苔，脉象汗出情况，为辩证提供依据。5、注意观察患者伴发症变化。中脏腑神志昏迷，通常 伴呕吐，常喷射而出，如呕吐物紫黑色物或大口吐血，则预 后不良；若患者伴发呃逆，抽搐等症状，则属凶兆；或有低 热，如发高热，常较难控制。神志、瞳孔、体温、呼吸、血 压、脉象、舌象、四肢活动等病情变化。三、辨证（临症）施护（一）意识障碍1 .密切观察神志、瞳孔、心率、血压

13、、呼吸、汗出等生 命体征等变化，及时报告医师，配合抢救。2 .保持病室空气流通，温湿度适宜，保持安静，避免人 多惊扰。3 .取适宜体位，避免引起颅内压增高的因素，如头颈部 过度扭曲、用力，保持呼吸道通畅等。4 .定时变换体位，用温水擦身，保持局部气血运行，预 防压疮发生。5 .眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水纱布或涂金霉素眼膏; 遵医嘱取覆香、佩兰、金银花、荷叶等煎煮后做口腔护理。6 .遵医嘱鼻饲流质饮食，如肠外营养液、混合奶、米汤等。7 .遵医嘱留置导尿，做好尿道口护理。（二）半身不遂1 .观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和 肢体活动的变化。2 .加强对患者的安全保护，如床边上床挡，

14、防止坠床摔 伤，每日用温水擦拭全身12次，定时给予翻身、拍背， 以促进血液循环预防压疮发生。3 .协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以 纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等 被动运动，注意患肢保暖防寒。4 .遵医嘱穴位注射，取患侧足三里穴。5 .遵医嘱艾条灸，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩鹘、 合谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等。（三）眩晕L观察眩晕发作的次数、程度、持续时间、伴随症状等。 遵医嘱监测血压，若出现血压持续上升或伴有眩晕加重、头 痛剧烈、呕吐、视物模糊等变化，及时通知医师，做好抢救 准备。6 .向患者讲解发生眩晕的病因、诱因，指导患者避免诱 因的

15、方法，如自我调适，保持心理平衡，避免急躁、发怒等 不良情绪刺激，改变体位时动作缓慢，避免深低头、旋转等 动作，防止摔倒。7 .眩晕发作时应卧床休息，头部稍抬高，呕吐时取侧卧 位，做好口腔护理。保持室内安静，空气流通，光线调暗,避免光刺激。多做解释工作以消除患者紧张情绪。8 .遵医嘱给予艾灸，取穴百会、太阳、风池、风府等穴。9 .遵医嘱给予耳穴压豆：取穴神门、肝、脾、肾、降压 沟、心、交感等，每日按压35次，每次3分钟，隔日更 换1次，双耳交替。10 遵医嘱给予中药热奄包：取穴双足涌泉穴，每日2次。（四）痰多息促1 .密切观察痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发 堪等伴随症状，必要时给予氧气吸入。2 .保持室内空气流通、温湿度适宜，避免外感风寒。3 .保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，及时清除口腔内分 泌物，每日用中药漱口液清洁口腔2次；痰液黏稠时多饮水, 或遵医嘱予雾化吸入及震动排痰仪排痰，促进痰液排出；神 昏或痰多无力咳出者可行机械吸痰。4 .循经拍背法：排痰前，沿脊柱