与药物治疗和人类疾病相关的乳酸性酸中毒.docx

《与药物治疗和人类疾病相关的乳酸性酸中毒.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《与药物治疗和人类疾病相关的乳酸性酸中毒.docx（13页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、与药物治疗和人类疾病相关的乳酸性酸中毒摘要：乳酸性酸中毒是一种最常见的疾病，可以损害重症监 护病房（ICU）患者的健康，住院后6小时内未接受适当治疗的高 乳酸水平患者死亡率增加。乳酸有两种对映异构体:L -乳酸（浓 度增加时可导致严重的酸血症状态，有心血管衰竭风险，导致ICU 患者死亡率增加）和D-乳酸（在人体内由微生物产生，在某些病理 状态下产量增加）。一般来说，血清乳酸水平升高可能是由多种 因素引起的，包括缺氧（例如由脓毒性/心源性/低血容量或梗阻 性休克引起）、特定病理（如肝病）、使用某些药物（如二甲双胭）、 毒素的存在和创伤。由于潜在原因对IeU患者十分致命，因此重 要的是要了解这种临

2、床状态的根源，以便纠正它，防止临床不良 结果的风险。预防和早期治疗是控制不良临床后果的关键。本综述的目的是修订科学文献，以进一步证实早期诊断酸中 毒状态的重要性，并强调早期诊断如何预防最糟糕的临床结果， 特别是对于与普通人群相比更脆弱的ICU患者。1 .介绍乳酸性酸中毒是导致ICU患者临床转归不佳、死亡率高的原 因之一，而控制好血清乳酸水平可降低发病率和死亡率。乳酸有 两种对映体:L-乳酸和D-乳酸。前者与死亡率的大幅增加有关: 它与血乳酸水平直接相关，是葡萄糖代谢不平衡的一个指标。如 果L-乳酸的浓度过高，导致严重的酸血症，主要危险是心血管衰 竭。GhariPoUr等人的研究显示，重症高乳酸

3、血症（乳酸水平 10 mmol/L）超过24 h的ICU患者死亡率为96. 8%。D -乳酸在人体机体中由微生物群产生，虽然在正常情况下 其合成受到控制，但在临床情况下，如短肠综合征和空肠回肠搭 桥手术，D -乳酸会增加。由于感染性和炎症相关疾病也可引起或与D -乳酸水平升高有关，D -乳酸可作为一些感染和败血症的 志。乳酸性酸中毒是由于乳酸和质子在体液中积聚的结果，高乳 酸血症与乳酸性酸中毒的分类应根据动脉血气值、电解质面板并 考虑目前的病史进行。不同的机制可以导致高乳酸血症（疾病的 后果或由于药物治疗），从而将高乳酸血症分为A型、B型或D型。 A型高乳酸血症是由低组织氧浓度（缺氧）引起的，

4、可能是由多种 因素引起的，包括感染性休克（在这种情况下，乳酸浓度升高同 时是由于产量增加和清除失败），心源性休克，低血容量性休克 和阻塞性休克。B型高乳酸血症被细分为Bl（特定疾病的后果），B2（与毒素 或药物有关，例如双胭类化合物和核昔/核甘酸逆转录酶抑制剂） 和B3（由于代谢问题）。D型是胃肠道中某些细菌过量产生D-乳酸 的结果，常见于短肠综合征患者。对A型血患者的治疗延迟可能 是致命的。事实上，当乳酸酸中毒是由于低流量状态或败血症时, 它将死亡率提高了近三倍。因此,应考虑B型和D型的鉴别诊断。高乳酸血症最有效的治疗方法是控制潜在的病理原因。更好 地了解不同类型的高乳酸血症并高度关注其治疗

5、方法有助于降 低ICU患者的死亡率，这些患者最容易出现致命结果。在这篇综述中，我们想要调查实际的文献，以进一步证实早 期识别酸中毒状态的重要性，并在一篇论文中比较乳酸性酸中毒 的已知事实及其后果，特别是在ICU患者中。2 .材料与方法我们遵循PRISMA-P（系统评价和元分析首选报告项目协议） 的建议，对PRoPSERO的评价进行编码，序列号为363623。系统回顾文献，收集PUbMed和SCoPUS上发表的文章，关键 词如下：乳酸酸中毒、高乳酸血症、药物、药物、疾病、疾病、D-乳酸代谢物、L-乳酸酸中毒、L-乳酸酸中毒和疾病、L-乳酸酸 中毒和药物、酸碱平衡、酸碱和肝脏病理过滤的人类、成年人

6、（18 岁以上）、语言（英语）和出版时间（1991年1月1日至2021年2 月28日）。这些研究由两位作者（TR和VF）独立筛选，两位作者之间的 分歧由第三位审稿人（CZ和YL）解决。在识别所有文章后，我们 删除了：所有重复的，所有非英文的文章，以及所有自动工具不 符合条件的记录，社论，评论，致编辑的信，意见文章，会议摘 要，以及缺乏摘要的原始文章。筛选文章的相关性是在对标题和摘要进行审查后决定的。最后，我们确定了 153篇文章，但经过进一步分析，我们选 择了 95篇最符合我们研究目标的论文。2. 1.左旋乳酸和破坏乳酸乳酸是手性的，由两种对映体组成:L -乳酸和D -乳酸。L-乳酸是丙酮酸在

7、正常代谢过程中发酵产生的有机酸，在人 体血液中生理浓度在0.5 - 1 nolL之间。L -乳酸在大多数生 物体中由L -乳酸脱氢酶代谢，该酶与NAD+作为辅因子生成丙酮 酸和NADH （图2）尽管文献中对高于生理范围的水平升高的定义不同，但当血 浆中L-乳酸浓度超过4molL,血浆碳酸氢盐浓度20 mmolL, 血液PH值下降到7. 35以下时，就会发生L-乳酸中毒（L- Ia）, 而低水平的L-乳酸被称为低乳酸血症，这是一种比高乳酸血症和 乳酸性酸中毒更罕见的病理状态。有不同的病理状态会导致高乳酸血症，例如败血症、失血性 休克、心脏骤停、创伤、中毒、缺血、烧伤、糖尿病酮症酸中毒、 某些类型

8、的癌症和强烈的肌肉活动。L -乳酸和D -乳酸的主要代谢区别在于D -乳酸在大多数生 命形式中没有代谢作用。L -乳酸的氧化原理与D -乳酸脱氢酶对 D -乳酸的氧化相同。D -乳酸是由人体微生物群产生的，它的产生是受控制的， 而且它本身不是一种有害化合物。然而，在病理情况下，如短肠 综合征，空肠回肠搭桥手术，当患者吃了高糖含量的坂菜，在腹 腔间隔室综合征的情况下，或重金属中毒的后果(尽管原因不明), 它可能会过量产生。由于感染性疾病和伴随炎症过程的疾病也可 引起D -乳酸水平升高或与之相关，因此D -乳酸可作为某些感 染和败血症的标志物。D -乳酸升高的其他原因是重金属中毒和摄入受污染的食物

9、 或饮料。然而过量的D -乳酸并不容易被识别，因为D -乳酸和L - 乳酸具有相同的物理和化学性质，常规的分析方法无法区分这两 种异构体。2. 2. L-乳酸酸中毒(L-LA)考虑到危重症环境，代谢性酸中毒中L -乳酸酸中毒最为常 见。L -乳酸性酸中毒与死亡率大幅增加有关，而死亡率的增加 与血乳酸水平直接相关。它不是一种诊断，而是葡萄糖代谢不平 衡的一个指标，可能是其他疾病的结果。因此，死亡率的增加是 能量代谢紊乱导致细胞功能障碍的反映。如果L-乳酸浓度过高， 导致严重的酸血症状态，主要风险是心血管衰竭，而这种细胞功 能损害的主要原因可能是氢离子(H+)与细胞蛋白的结合。生理上，L -乳酸是

10、碳水化合物和非必需氨基酸代谢的中介 物，平均日产量为20 InnIoIkg体重。红细胞中三磷酸腺甘(ATP) 的再生是通过糖酵解发生的。脂肪组织、中枢神经系统、皮肤、 肌肉、胃肠道也会产生L -乳酸。L-乳酸主要通过肝脏中的糖异 生作用(约60%),在肾皮质(约30%：肾脏排泄乳酸的截流值为6-10 mmolL,因此当有严重的高乳酸血症时，肾脏排泄显著增加）， 少量通过许多器官（肝脏、肾脏、肌肉、心脏和大脑）的氧化来去 除。因此，L -乳酸的积累可能是由其产生速率的增加和/或其去 除速率的降低引起的。在L-LA：病理生理学，分类和原因；由于强调生化和代谢基础, Kamel等人根据LTA的病理生

11、理学提出了一种分类，区分紊乱的 后果是什么时候是L-LA产生还是去除减少。2.3 A型：低D02相关的左旋乳酸性酸中毒当线粒体中ATP的再生速率与ATP完成生物功能的必要性之 间不匹配时，L -乳酸产量的增加就会发生。在正常的代谢过程 中，糖酵解过程从一个葡萄糖分子生成2个ATP分子。当需要更 快的ATP生成速率时，成本为每再生Immol ATP生成Immol L - 乳酸。首先，细胞PH值的下降是可控的。然而，能量产生不足 会导致一些对能量短缺更敏感的重要器官功能不足。L-乳酸患者的治疗取决于主要原因，但使用碳酸氢钠 （NaHCO3）可以作为一种临时措施来指导这种状态的原因。这种选 择的缺点

12、是HC03-与H+反应生成碳酸，然后由碳酸酎酶转化为 水和二氧化碳。C02比碳酸氢盐离子更容易进入细胞，因此它降 低了细胞内的pH值。另一个消极的方面是血液L-乳酸水平的增 加，尽管这被视为对治疗的反应，因为有由碳酸氢盐缓冲系统滴 定的H+,保证了 PFK-I的去抑制作用和糖酵解活性的上升。解决 这种病理情况的方法是适当的肺泡通气和适当的有效循环容量。 静脉-静脉等连续透析方式可以提供足够的NaHC03输注，同时避 免液体过载导致肺水肿的风险。L -乳酸生产过剩的两个主要临床情况是：氧气输送不足和败 血症。表示全球氧传递量(D02)的方程为：D02 = Q Hb 1. 39 X %饱和度其中Q

13、为心排血量(Lmin), Hb为血红蛋白浓度(gL), 1.39 为赫夫纳常数，表示在海平面上，当暴露于P0297.5mmHg时， 每克血红蛋白携带的氧气量(IlIL)。当D02下降或代谢需求增加时，02的萃取率上升到60-70% 的最大比例。如果有更高的需求，付出的代价就是组织缺氧。组 织缺氧的极限因物种而异，但D02的临界值在19-25岁的人类受 试者中为7.3 mL/kg/min,而在麻醉、机械通气的神经肌肉阻滞 患者中观察到的值为5 mLkgmio不同器官之间存在变异性， 临床研究也证实了高乳酸血症的发展与氧气消耗的供应依赖状 态之间的关系。D02降低导致L-乳酸过量产生的最常见临床事

14、件是心源性休 克、低血容量性休克、严重低氧血症(P02 30-40 mmHg)、严重 等容性贫血(Hb 45 gL)和一氧化碳中毒(因为血红蛋白和一氧 化碳的复合物比含氧的强)。在脓毒性休克和脓毒症合并高乳酸血症中，乳酸水平升高的 机制是多种多样的。Friedman和同事们假设，首先必须通过增加 氧气供应来消除氧气债务，以这种方式提供“早期目标导向治疗”。 然而，目前还没有其他研究证实这一假设。该疾病的另一个起源 可能与微循环功能障碍有关，或与局部血流分布障碍有关，或也 与线粒体氧合利用缺陷有关。需要说明的是，在危重患者中，血 流的正常自动调节功能丧失，凝血级联激活增加，红细胞聚集增 加。活性

15、氧破坏微循环功能，促进血小板内皮粘附。毛细血管通 透性的改变增加了组织水肿，进一步延迟了 02的提取。所有这些机制都可能损害02向肾脏和肝脏的输送，限制了 糖异生作用中L -乳酸的去除速率。除了减少氧气的提取，细胞因子级联增加了细胞对葡萄糖的 摄取，内毒素可能使丙酮酸脱氢酶（PDH）失活，而B2-肾上腺受 体的激活增加了 cAMP的产生，刺激糖原分解并增加丙酮酸的浓 度，因此，由于败血症导致的L -乳酸患者的另一种治疗方法可 能是P 2-肾上腺受体阻滞剂，尽管有必要确定患者是否真的有 2肾上腺受体过度激活。2.4 Bl型：与潜在疾病相关的左旋乳酸性酸中毒和B3型：与 乳酸代谢改变相关的左旋乳酸

16、性酸中毒在缺乏缺氧或对ATP需求增加的情况下，由于电子传递链的 抑制，有临床特点:Bl型L -乳酸酸中毒是由特定疾病引起的， 而B3型是L -乳酸代谢错误的结果。乙醇中毒。乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶参与乙醇的代谢，将 NAD+转化为NADH+H,导致NADH+H/NAD+的比值升高，从而生成L -乳酸。乙醇中毒患者血浆乳酸水平通常低于5 mmolL, 一般由 其他器官清除肝脏产生的L-乳酸的能力来代偿。当酸中毒的严重 程度增加时，需要寻找其他原因，如缺氧（败血症、出血、胰腺 炎）、硫胺素缺乏和癫痫（酒精缺乏或震颤谙妄）。否则，肝脏由 于慢性肝病而对L -乳酸的使用不足应该进行调查。硫胺素缺乏症。通常，硫胺素缺乏与酗酒有关。这两个因素 的结合迅速发展为L -乳酸酸中毒。由于PDH活性降低，其产量 增加与其他器官排出的减少相结合。恶性肿瘤。血液病和实体