下行性坏死性纵隔炎.docx

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1、下行性坏死性纵隔炎临床资料一般情况患者女性，27岁，幼师，已婚。因“右侧颈部疼痛半月 ,发热胸闷9 d”入院。现病史患者于2012年3月12日无明显诱因下出现咽喉部 痒痛、吞咽困难，自服“感冒颗粒” 1袋后症状无好转，于3 月13-19日在当地卫生所抗感冒治疗（具体诊断不详，用药 不详）。期间患者右颈部肿大，发热，体温最高4（TC0于3 月19日转当地医院普外科继续治疗。颈部B超示右侧颈部低 回声，考虑炎性可能。期间给予“头抱他咤+氨曲南”抗感 染治疗（其他治疗不详），白天用药后退热，夜间再度发热 ,体温在3839（。3月21日患者出现胸闷，伴有咳嗽，咳 少量白色黏痰，给予止咳对症治疗，效果不

2、佳。3月25日右颈部肿块较前明显，颈部B超示右侧颈部脓肿 伴液化。为求进一步治疗，就诊于我院急诊科，3月26日颈 胸部CT示右侧颈部脓肿，纵隔脓肿，左下肺浸润影，左侧胸 腔包裹性积液（图1）。给予左侧胸腔闭式引流术。3月28日 拟“左侧脓胸”收入我科重症监护病房加强监护。病程中体 力下降，食欲下降，睡眠欠佳，近半月体重减轻5 kg,大 便正常，排尿正常。既往体健，近期无拔牙、踽齿发炎等口 腔问题，无外伤史。注：A为右侧颈部脓肿（箭头所指）；B为纵隔内脓肿; C、D为左侧胸腔包裹性积液入院查体体温39,脉搏IlO次min,呼吸26次min,血压115/60 mmHg, APAeHEn评分9分,S

3、oFA评分2分。神志清楚,精神萎 ,急性病容。全身皮肤黏膜无黄染。头颅无异常。外耳道通 畅，无异常分泌物。右侧颈部可及肿块，口唇略发劣，颈软 ,气管居中，胸式呼吸，呼吸急促，左侧胸腔闭式引流管在 位，左下肺叩诊浊音，右肺叩诊呈清音，左下肺呼吸音弱， 可闻及湿啰音。心率110次min,律齐，未闻及病理性杂音。 腹平软，无压痛反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及 ,肠鸣音5次/min。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反 射未引出。实验室检查2012-03-27血常规：白细胞总数17. 1X1O9L ( t ),血小板计数 452109L,中性粒细胞百分比84%,血红蛋白93 gL, C 反应蛋白

4、108. 0 mgLo血生化：总蛋白54.7 gL,白蛋白29.9 gL,谷氨酰 转肽酶158 U/L,谷丙转氨酶100 U/L ( t ) o胸水常规：白细胞镜检满视野/HP,红细胞镜检10 15/HP,抗酸染色未查到抗酸杆菌。胸水生化：葡萄糖0 2 mmolL,腺音脱氨酶174 U/L, 乳酸脱氢酶5934 U/L,总蛋白4L1 gL,肌酢34 mol/LO血气分析：PH 7.48 , PaC02 37.2 mmHg , Pa02 80.9 mmHg, Fi02 29%o入院诊断下行性坏死性纵隔炎（累及颈部、纵隔、左侧胸腔）； 肺部感染；脓毒症；I型呼吸衰竭；重度营养不良。诊疗经过患者入住

5、RICU后监测生命体征，予以碳酸氢钠+奥硝哇 注射液胸腔冲洗；予以哌拉西林他嗖巴坦+奥硝嗖静滴抗感 染，同时给予氧疗、补液、护肝等各脏器功能支持治疗。患 者严重营养不良，吞咽困难、食欲差，恶心呕吐明显，遂给 予肠内联合肠外营养支持。经治疗患者仍高热，4月3日给予经皮纵隔穿刺（图2）, 抽出约10 ml脓性液体。体温恢复正常3天后再次高热，PPD 试验硬结直径小于5 mm,多次胸水抗酸染色未查到抗酸杆菌 ,多次胸水、血、穿刺液培养均阴性。调整抗感染方案为利 奈嗖胺+头抱喂利，仍有反复高热，调整抗生素为利奈嗖胺+ 比阿培南，4月12日复查胸部CT考虑可能纵隔脓肿未引流尽, 且左下肺积液有包裹（图3

6、）,建议患者外科行胸腔镜治疗， 患者家属拒绝，故于4月17日行CT引导下经皮胸腔脓肿穿刺 抽液，抽出约30 ml暗红色液体，患者体温降至38。C左右， 拔除胸腔闭式引流管。患者体温逐渐恢复正常，5月7日再次 予左侧包裹脓腔行B超引导下穿刺抽液，抽出约60 ml淡红 色液体。5月16日出院后口服抗生素2周。6月14日复查胸部CT吸 收理想(图4) o图2 CT引导下经皮纵隔穿刺引流图3 颈 胸部CT (2012-04-12)注：A、B、C为右侧颈部、纵隔脓肿 及左侧胸腔积液较前吸收，D为左下肺仍有包裹性积液图 4 复查胸部CT病灶基本吸收(2012-06-14)讨论颈部蜂窝织炎是指颈部疏松结缔组

7、织的弥漫性感染，起 病急、进展迅速。由于颈部存在潜在的筋膜间隙，且相互沟 通，感染易扩散，可以累及颈部多个间隙，并向下累及纵隔 及胸腔。造成颈部严重肿胀、软组织坏死，故颈部蜂窝组织 炎易引起呼吸道梗阻、纵隔脓肿、脓胸、心包炎、中毒性休 克、脓毒血症、多器官功能衰竭等严重并发症且危及生命。 当颈部蜂窝织炎合并纵隔脓肿时，早期可无明显胸部症状及 体征，在临床诊疗工作中容易误诊及漏诊。PearSe1在1938 将颈部感染性疾病经颈深筋膜间隙下行引起的纵隔坏死性 蜂窝织炎定义为下行性坏死性纵隔炎(descending necrotizing mediastinitis, DNM)o随后EStrera等

8、2制定了 DNM的诊断标准：有面颈部 严重感染的临床表现；影像学检查提示有纵隔感染表现; 手术确诊为坏死性纵隔炎及脓肿；咽颈部感染与坏死性 纵隔炎、纵隔脓肿有必然的联系。其主要临床表现包括颈胸 部肿胀疼痛、颈部活动受限、吸入性呼吸困难等，死亡率高 达40%50%3, 4。Endo等5首次提出了DNM分类,根据感 染区域及严重程度进行分类，将气管隆突作为分界线，分为 三组：I组（病变局限于颈部和上纵隔，气管隆突以上）； HA组（病变播散到较低的前纵隔，气管隆突以下）；HB组 （病变播散到较低的前、后纵隔，气管隆突以下）。这种分 类为不同的手术方法提供了依据。MaZZena等6对23篇文献进行综合

9、分析，发现牙源性 脓肿和扁桃体周围脓肿是最常见的病因；其他原因包括咽旁 或咽后脓肿、异物侵入、急性会厌炎、颈椎外伤、急性咽炎 、喉炎、鼻窦炎、静脉导管感染和脊髓脓肿。临床症状包括 发热、颈部疼痛、吞咽困难或吞咽疼痛，呼吸困难和脓毒症 ;肿胀，牙齿疼痛，张口或吞咽困难，下颌肿胀最常见于扁 桃体周围脓肿、牙源性脓肿。坏死和感染组织的播散可以导 致颅神经功能障碍，表现为引起牙关紧闭和喘鸣。牙源性DNM 最常见的感染细菌为B溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、链 球菌。其他可见革兰氏阴性细菌，有拟杆菌、铜绿假单胞菌 、肠杆菌及肺炎克雷伯菌。混合感染更常见，同时感染厌氧菌及需氧菌提示感染来 源于牙源性或口咽部

10、。但对DNM的最佳治疗方案仍存在争议。 已有文献提出了一些DNM的手术方法，然而，这些都是基于 Endo等5于1999年提出的手术方法。在EndO之前，一些文 献提出包括通过开胸手术，胸骨切开术或纵隔镜手术来引流 纵隔和清创坏死组织的手术方法，但针对不同的感染患者没 有具体的手术方法或规则。EndO根据不同的分组及疾病严重 程度提出了不同的手术方法。对于I组患者建议简单彻底的 颈部切开术和纵隔引流。 A组患者建议简单彻底的颈部切开术和前纵隔引流， 前纵隔引流通过胸骨切开术。IIB组患者，颈部切开联合后 纵隔引流，后纵隔引流无法通过胸骨切开术完成，需行右侧 开胸术，有时为了更好地清创和引流后纵隔

11、甚至需行对侧开 胸术。对于少数轻症患者可通过保守治疗治愈。抗生素的使 用为早期广谱，后续再根据培养及药敏结果调整方案。急性纵隔炎是累及纵隔及周围组织脏器的严重感染，下 行性坏死性纵隔炎（DNM）则是最为严重的纵隔炎之一。文 献报道，DNM的成功救治有三要素：早期诊断，主要是疑 诊时及早行颈部和胸部CT检查；积极地经颈部/胸腔外科 引流手术，但具体术式仍有争议；有效的围手术期抗生素 治疗。尽管本例患者在咽喉部感染后10余天进行了全身抗感 染治疗，但感染仍下行扩展至纵隔，病情危重，出现了呼吸 衰竭和重度营养不良。入院后虽经胸腔冲洗、全身抗生素治 疗和肠内联合肠外营养支持，但疗效不明显。后经多次胸腔 和纵隔脓腔穿刺抽液并结合全身抗生素治疗，最终痊愈。该 患者在发病初期即出现咽喉痒痛、吞咽困难，右颈部肿大伴 高热，此时如及时行颈部和胸部CT检查可尽早发现纵隔炎的 可能。该病例给我们提示：一旦明确诊断，积极脓腔引流（ 尤其是纵隔脓腔）和全身有效的抗感染是治疗成功的关键。